与国际接轨•展国际前沿 —— 国际动态回顾

“生化”专刊的《空腹与非空腹血脂检测以及低密度脂蛋白胆固醇准确度》一文指出，近期支持非空腹血脂评估的建议可能影响低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的估计。新的LDL-C估计方法（LDL-CN）采用灵活的方式推导出患者特异性的甘油三酯与极低密度脂蛋白胆固醇之比。在非空腹患者中这种适应性比固定的传统Friedewald方法（LDL-CF）在准确度上更有优势。使用一组美国横向研究样本，首次评估空腹状态对新LDL-C估计方法准确度的影响。使用快速超速离心技术直接测量LDL-C含量（LDL-CD）。准确度是指依据临床临界点估计LDL-C分类（LDL-CN或LDL-CF）的LDL-CD百分比。对于低估计LDL-C水平（＜70mg/dL），我们根据甘油三酯水平评估准确度。LDL-CD与估计LDL-C（LDL-CN或LDL-CF）的绝对差和百分数差大小依据LDL-C和甘油三酯分类来分层。结果显示，在空腹和非空腹样本中，新方法（范围，87%-94%）在所有临床LDL-C分类间都比Friedewald估计方法（范围，71%-93%；P≤0.001）的准确度高。在LDL-C＜70mg/dL的情况下，非空腹LDL-CN的准确度（92%）优于LDL-CF的准确度（71%；P＜0.001）。在该LDL-C范围，19%空腹和30%非空腹患者的LDL-CF与LDL-CD之差≥10mg/dL，而使用新估计方法只有2%和3%的患者出现相似的差异。LDL-C＜70mg/dL的准确度随着甘油三酯增加进一步降低，尤其是Friedewald估计方法（范围，37%-96%），新方法的范围是82%-94%。非空腹患者的甘油三酯水平在200-399mg/dL时，LDL-CN＜70mg/dL的准确度优于LDL-CF的准确度（37%；P＜0.001）。在这个甘油三酯范围，73%空腹和81%非空腹患者的LDL-CF与LDL-CD之差≥10mg/dL，而使用LDL-CN估计方法25%和20%的患者出现相似的差异。由此推导出结论，新的可适应LDL-C估计方法在非空腹样本中比固定的Friedewald估计方法更好，尤其在LDL-C水平低和甘油三酯水平高的情况下更准确。除了促使进一步研究，这些结果与指南委员会、实验室领导层、临床医生和患者存在直接关系。这项研究的临床意义在于，在做降脂治疗的循证决策时，与使用传统的Friedewald公式相比，临床医生和患者可以更加信任用新LDL-C估计方法计算的非空腹样本LDL-C结果。这样的准确度对于二级预防目标为LDL-C＜70mg/dL的高危患者尤其重要，70mg/dL是国际指南常用于实施和滴定降脂治疗的临床临界点。低LDL-C和高甘油三酯水平的临床情况在临床实践中越来越常见，因为新的、有效的降LDL疗法以及肥胖和糖尿病的普遍性增加了高甘油三酯血症的概率。此外，VLDL-C代谢在非空腹状态下可能由于酶（比如脂蛋白脂肪酶）的可变活性而改变，从而影响VLDL-C的甘油三酯含量。为了解决LDL-C准确度的问题，直接化学法LDL-C试验已被开发出来，但是可能受空腹状态影响而且增加支出，使用Friedewald估计方法也没有得到普遍改善。在这种背景下，我们推导出了一种新的LDL-C估计方法，使用以甘油三酯和非HDL-C水平为基础的可调整甘油三酯/VLDL-C比值。这种方法提高了低LDL-C水平的LDL-C估计，现在已被实验室采用，包括Quest Diagnostics。我们和其他人推测，该方法的适应性与固定的Friedewald估计方法相比在非空腹患者中更具准确度优势。

“临检”专刊的《IVD监管论坛》邀请到有12年FDA专家审核员经验的Hu Jinjie博士分享她对FDA监管要求的解读。胡博士有12年的FDA专家审核员的经验，她在FDA工作期间参加了大量510（k），PMA和血筛试剂的审批。2012年起，胡博士作为资深咨询专家帮助许多企业通过了FDA产品的申报。本期邀请胡博士就“你的IVD产品如何进入美国市场”的问题进行解答，希望能有助于中国IVD公司的产品开发和FDA审批提交。对于，“你的产品如何进入美国市场”这个问题，胡博士给出5点建议，分别是：

1、明确你的产品所属的类别。FDA将按照你产品的分类进行审评公司提交的文档。但是，在确定你的IVD的设计时，你应该已经明确产品的分类。这是因为，正确的产品分类对于管理提交途径的选择是至关重要的。产品的分类也是指导设计正确的分析和临床研究设计方案的基础。文档报告中的安全性和有效性的要求都是和产品的分类紧密联系的。不同类别的510（k）产品，FDA的要求可能相差甚远。

2、确定一个合适的产品文档上市提交类型。确定了你的IVD产品分类之后，你应该选择该规则所要求的上市前文件提交，最通常的上市前文件提交包括：

1） 510（k）（Premarket Notification上市前通知）。一些I类和大多数II类IVD产品需要510（k）。为了获得FDA对你的产品 510（k）的认可，你必须证明这个新设备在预期使用、技术特性和性能测试方面，与一个可参比（predicate）的设备。FDA有90天的时间来审查510（k）的提交。

2）PMA（Premarket Approval上市批准）大多数III类IVD产品需要上市批准（PMA）。上市批准 PMA是最严格类型的上市前提交。在FDA批准你的PMA之前，你必须提供有效的科学依据，证明该设备的预期使用的安全性和有效性。FDA有180天的时间来审查PMA的文件提交。

3）De Novo（Evaluation of Automatic Class III Designation 自动III类产品鉴定）。De Novo是FDA针对IVD产品的管理途径，满足了I类或者II类产品的标准，但是却没有“参比”设备。近年来，由于新技术开发和新的技术平台应用，越来越多的De Novo申请提交给FDA。FDA有120天的时间来审查一个新的申请。

4）HDE（Humanitarian Device Exemption 人道主义设备豁免）。这不是一条常见的监管途径。它是专为第III类设备旨在帮助那些患有罕见疾病或状况（少于每年8000例）的患者，希望首先通过这种途径作为一个人道主义的使用设备（HUD）从FDA独立产品开发办公室(OOPD)获得批准。FDA没有明确的时间来审查HDE。

3、进行非临床、临床和其他相关研究。一旦你确定了正确的上市前的提交类型，你将需要设计适当的研究来证明你的IVD产品是安全有效的。然后，你将为FDA的相关中心准备一个完整的提交方案。

4、向FDA提交你的上市前文件以得到FDA的许可或者批准。在你完成所有的研究并收集所有必需的信息之后，你可以使用所有的材料来编写提交并组织一个提交文件包。应根据美国食品及药物管理局的电子拷贝（e-copy）要求完成一份提交文件包，并提交给FDA的文件控制中心（Document Control Center）。在食品和药物管理局，他们将进行初步评审（admirative fillingreview），以决定是否接受你的提交。如果提交遗漏了任何重要信息，拒绝接受（RTA）的信件将被发送出去。经过初步评审后，FDA将审查提交内容的各个细节，并与你进行互动交流，以决定你的提交是否满足了FDA的要求。当最终的审核完成时，FDA将签发510（k）的许可，批准给予PMA或者HDE申请，或者授予De Novo申请的信。

5、完成企业注册和设备清单。在向美国市场推介你的IVD产品之前，你需要先向FDA注册你的制造工厂，然后列出FDA审核并允许销售的IVD产品。请注意，你可以在你收到FDA的审查决定之前或之后在FDA注册你的设备制造工厂。为你的设备制造工厂申请到一个注册号不是你的IVD产品在市场应用的先决条件。一个IVD产品开发人员可以外包他们的IVD产品，这是很常见的情况。这一点与CFDA的监管要求是不同的。

“微生物”和“POCT”专刊连续刊登了《致动脉粥样硬化脂蛋白定量：个性化医学以及非常低浓度LDL胆固醇时代的当前和未来挑战EAS和EFLM的共识声明》。我国临床检验学专家冯仁丰教授特邀为此文撰写前言，冯教授在前言中指出这篇共识出现的背景，是因为“目前是LDL-C浓度很低的时代！为什么？随着他汀药物的发明创造，使全世界越来越多的心血管疾病的病人，都正在接受他汀药物的治疗。加上近期来，PCKS9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/可心类型9）的出现，又为临床针对高脂血症病人更好地降低LDL，多了一个强有力的手段。这些新药物的使用，确实使心血管疾病的病人血液中低密度脂蛋白（LDL）有了大幅度的下降，甚至对部分病人在接受PCKS9治疗后，临床反映部分病人血液内几乎检测不出LDL胆固醇了！这究竟是真的LDL胆固醇有这样的低，还是现有的检测方法有问题。临床血脂检测真正面临严峻的挑战。”在这样的临床背景下，这篇共识应运而生，相信共识中的内容对临床血脂检测一定具有重要指导意义。

共识介绍了欧洲动脉粥样硬化学会-欧洲临床化学和检验医学联合会共识专家组为心血管疾病风险管理提供了最佳定量检测致动脉粥样硬化脂蛋白的建议。根据生物标志物医学应用的关键标准，严格地检查了LDL胆固醇、非-HDL胆固醇、载脂蛋白B（apoB）和LDL颗粒数试验。

（a）分析性能：用不同的试验测量或计算LDL胆固醇时，LDL胆固醇定量出现不一致结果，尤其在高甘油三酯血症＞175mg/dL（2mmol/L）和低LDL胆固醇浓度＜70mg/dL（1.8 mmol/L）的患者中。经过治疗未达到LDL胆固醇目标的患者，应排除脂蛋白（a）增高。非-HDL胆固醇包括残粒胆固醇的致动脉粥样硬化风险成分，可通过标准的非空腹血脂检测计算，无需增加支出。ApoB更准确地反映了LDL颗粒数。

（b）临床性能：前瞻性人群研究和临床试验表明LDL胆固醇、非-HDL胆固醇和apoB对心血管事件的预测性相当；然而，通过LDL胆固醇测试增加残粒胆固醇（包含在非-HDL胆固醇中）和LDL颗粒数（apoB）风险成分，这些标志物的不一致性分析提高了风险预测能力。

（c）临床有效性和成本效益：还没有一致证据表明非HDL胆固醇、apoB或LDL颗粒靶向治疗与LDL胆固醇靶向治疗相比，会减少心血管事件的数量和医疗保健相关成本。理想上来说，患者的治疗前和治疗中LDL胆固醇浓度（测量或计算）应使用记录的相同测试方法来跟踪。非-HDL胆固醇（或apoB）应是轻到中度高甘油三酯血症患者的次级治疗目标，这些患者的LDL胆固醇测量或计算不够准确，通常不太能预测心血管风险。实验室应在所有标准血脂检测中报告非-HDL胆固醇。

本篇共识内容非常的长，从LDLC定量的当前挑战、改善致动脉粥样硬化脂蛋白检测临床应用的关键CBR（基于共识的建议）、应检测哪些致动脉粥样硬化脂蛋白、LDLC检测或计算、Lp(a)胆固醇对LDLC的影响、cLDLC与dLDLC不一致、LDLC检测误差的临床意义、替代致动脉粥样硬化脂蛋白检测可靠吗、计算非—HDLC、LDL颗粒数、载脂蛋白B、apoB的分析前优势、应用非—HDLC或apoB代替LDLC检测吗、普通人群的观察性研究、干预研究、非—HDLC或apoB应用作LDLC的“附加”试验吗、LDLC与非—HDLC、LDLC与apoB、非—HDLC与apoB、治疗中不一致性、理想的致动脉粥样硬化脂蛋白试验是什么、LDLC、非—HDLC、apoB和LDLP的优势、劣势、机会和挑战SWOT分析等多个方面进行了详细论述，最后提出结论为了结合不同标志物的优势和弥补彼此之间的不足，目前最好的策略是将LDLC、非-HDLC和apoB用作CVD风险和治疗反应的互补标志物而不是竞争标志物。非空腹非-HDLC可用于评估残粒脂蛋白的增量风险，而apoB可检测出单独使用LDLC常常漏掉的LDLP升高。该建议与一些指南和共识文件相符，提议将非-HDLC或apoB作为高风险和非常高风险的轻到中度高甘油三酯血症患者（定义为2-10mmol/L）的二级治疗目标（CBR8）。如果主要目标LDLC在目标范围但非-HDLC或apoB仍较高，达到所有3个目标将需要强化降脂治疗、增强改变生活方式、和/或外加降TG药物（例如，贝特类或欧米珈-3脂肪酸）。将哪个生物标志物选作二级目标呢：非-HDLC还是apoB？为了帮助培训临床医生和患者了解LDLC以外的apoB（或LDLP）检测的概念和优势，我们需要缓慢过渡到这个过程。为此，第一步我们应该先将非-HDLC纳入每个血脂分析报告。糖尿病和腹部肥胖，这些导致临床表达多基因高甘油三酯血症的疾病，越来越流行；因此，apoB和LDLP检测在未来将越来越有用。这强调了对创新的生物标志物进行标准化和一致化的需求，比如基于NMR的脂蛋白颗粒或LC-MS/MS蛋白质组学，有可能成为创新的医学项目。为了将来的个性化医学做好准备，很明显，apoB最重要的挑战是确认其作为多路MS/MS载脂蛋白分析的一部分而不是单一标志物项目的用途。这些技术提供了关于多基因高甘油三酯血症的复杂分子基础的补充临床信息，因此，将通过为血脂异常患者确定更好和个性化的治疗选择来做出贡献。

“国际动态”栏目将继续站在国际视角、接轨国际时效、展示国际动态、秉承时效性、国际性、前沿性、动态性，使读者了解国际IVD行业最新动态信息。