质量控制•保驾护航 —— 实验室质量控制回顾

“生化”专刊刊登的卫生部临检中心王治国、黄钰竹两位老师的文章《HbA1c基于风险统计质量控制程序的选择》用目前HbA1c检验程序对预期的西格玛质量阐述应用。文章提到，Lenter-Westra和Slingerland评估了7种床旁（point-of-care, POC）HbA1c检测方法的质量。根据CLSI文件EP-5提供的重复试验估计不精密度，遵循CLSI文件EP-9执行方法比对试验，及将每一试验方法都与3种IFCC二级参考检验程序进行比对估计偏倚。7种方法的西格玛度量分别为：4σ、3.5σ、3σ质量的方法各有1种，有2种方法的西格玛度量在2σ至3σ之间，剩下2种方法质量小于2σ。Woodworth等人研究了4家医学实验室应用的6种HbA1c方法（5种实验室检测方法，1种POC方法）。方法不精密度和偏倚根据CLSI EP5和EP9实验方案确定。应用NGSP二级参考检验程序分析方法比对试验的40例样品。当TEa为6.0%时，计算的“患者加权西格玛值”为0.36、1.43、1.57、2.29、2.84、3.90。Woodworth等人应用12s质控规则、每次2个质控测定值计算了Parvin的MaxE（Nuf）风险参数，结果为71.48、49.92、34.27、11.00、6.30、0.60。风险参数与SQC的频率或质控事件之间的患者样品数量相关，通过100/MaxE（Nuf）计算批长度，其给出的值分别为1、2、3、9、16和167个患者样品。作者写到，具有基于风险SQC程序的全面质量控制计划为个性化QC计划提供了更简单的替代方案。西格玛度量SQC批长度列线图为选择适当的质控规则、质控测定值的数量和批长度（或SQC的频率）提供了一种实用的工具。本文的研究应用表明仍需持续改进HbA1c实验室方法的分析性能。

“临检”专刊刊登的卫生部临检中心王治国、段敏两位老师的文章《常规临床实验室血细胞计数仪的验证和标准化》概述了在诊断实验室中重要的HA评估步骤，并讨论了有关各种临床重要CBC参数标准化的问题。文章介绍了由最终用户实验室执行的仪器确认或验证，指出ICSH和CLSI指南以及ISO（国际标准化组织）15189认可准则规定，仪器安装、设置和使用规定方法进行初始校准的责任由制造商承担。一旦达到此目的，最终用户应评估制造商对特定仪器性能的声明是否也适用于实验室的预期用途标准。这个过程通常被称为验证，但有时也被称为确认，这可能会造成混淆。验证包括对HA的性能分析如下：正确度、精密度、试验结果的可报告范围和参考区间、背景（空白限）、携带污染（样品）、检出下限、定量限、临床可报告区间、分析测量区间。一般来说，这些项目都应该通过与用于确认相同的程序进行验证。实验室中可获得的匿名的剩余样品可用来确定在医学决定水平是重要的短期和长期的不精密度（复现性）验证。应该选择样品以确保在分析中包括广泛变化的病理样品，以及可以处理（例如稀释）样品以获得广泛范围的结果。实验室类型（医师办公室实验室或学术型医院实验室），其临床隶属关系以及与患者有关的人群是可比性（相关性）验证的主要关注点。在采用新的HA时，重要的是将其与现有的HA进行比较以确保患者结果不受影响。CLSI标准列出了与制造商的规范进行模式-模式验证比较的最低验证要点。就干扰而言，类似的规则适用于前面提到的：用户应验证仪器在实践中遇到的干扰。对于ISO15189认可，实验室应根据事先的风险分析确定此类事件的重要性。ISO15189提出“如果可能的话就进行验证，如果必要时进行确认”的政策。该政策允许最终用户根据验证的程度或需要进行适当确认来确定自己的目标。本文所讨论的两个指南是可比较的，不完全相同的，但差异通常是有限的。在术语和命名上有所不同。CLSI指南一般严格遵守官方术语（例如用“被测量”代替“参数”，而后者是ICSH指南和日常实践中常使用的），但现有的定义的偏差也很小。CLSI指南主要供HA制造商和实验室（最终用户）使用，而ICSH指南仅供实验室使用。ICSH指南可通过国际实验室血液学杂志网站（国际实验室血液学学会[ISLH]的官方杂志，www.ISLH.org）和ICSH网站（www.ICSH.org）免费获取。CLSI指南需要订阅。两个指南二选一最终取决于当地的情况和偏好。另外，由于专业原因，实验室总是很有可能偏离指南。接着，文章对自动血液分析仪的现行参考方法做了介绍。如对于血红蛋白，参考方法是氰化高铁血红蛋白方法。由于各种原因（如氰化物的毒性），不再使用含有氰化物的试剂，并已被替代方法取代；因此，制造商必须仔细确认他们的无氰化物方法。血红蛋白是CBC中唯一具有参考标准的参数，国际Hb标准可用于实验室，其被用于验证方案的标准。对于红细胞压积（packed cell volume，PCV），可以使用微量血细胞比容法，将样品在玻璃毛细管中离心，然后测量填充的RBC柱的高度与总血液柱高度的关系。PCV方法有一些缺点（有生物危害的风险[玻璃毛细血管破裂]），并且自采样后的时间会影响PCV，因为MCV随时间的延长而增加。此外，在异常红细胞形态（例如镰状细胞贫血时，压缩RBC的毛细血管不顺畅并且可能含有相对大量的血浆）存在的情况下，PCV结果可能是错误的。当使用微量血细胞比容作为PCV确认的参考方法时，应注意包括具有异常MCV和RBC计数的样品。对于网织红细胞计数，采用的是流式细胞术方法，其中基于不同的细胞特性将网织红细胞与成熟RBC分开，这比使用新亚甲基蓝进行活体染色计数网状细胞的显微镜方法更精密。对于RBC计数和WBC计数，1994年由ICSH标准委员会的细胞计量专家小组发表了一种参考方法，并一直沿用至今。该方法基于使用电阻抗原理的自动细胞计数，取代了早期使用计数池与显微镜结合的技术。对于WBC分类计数，使用显微镜手动方法，分类400个细胞，由多个合格的经验丰富的显微镜专家使用罗氏染色方法从两个平均具有200个分类细胞中产生。对于血小板计数，基于通过特异性单克隆抗体识别血小板，已发表了流式细胞术参考方法。目前血小板计数的参考方法，特别对于血小板减少症，使用选择性血小板单克隆抗体（例如抗-CD61，抗-CD41a）。前面介绍的一些参考方法或多或少是过时的；尤其对于红细胞和白细胞计数以及白细胞分类计数。对于红细胞和白细胞计数，目前的参考技术是基于电阻抗原理，并且可获得对这种方法更好的替代方法。新的参考方法基于光学计数（流式细胞术）与RBC和WBC的特异性荧光分类簇（CD）标记相结合。这种方法具有较少的干扰，且提高了特异性。对于WBC分类，流式细胞术现在是一种候选参考方法，因为其正确度和统计精密度高于人工方法，但仍有许多要考虑的问题。有关这一建议方法的问题之一是WBC分类从基于显微镜的命名法命名到基于CD标记的命名法的范式转变。因此，迄今尚未发表明确的参考方法。除了这里讨论的参数之外，裂细胞计数（碎片化红细胞）最近被引入作为HA参数；然而，这个参数只在有限的HA上可用。裂细胞在血栓性血小板减少性紫癜和其他病理状态的鉴别诊断中是一个非常有价值的参数。ICSH最近发表了关于裂细胞计数的指南，支持进一步发展自动化裂细胞测量。文章还介绍了无参考方法的全血细胞计数参数的适用性方法。文章最后写到，最终用户实验室对HA的确认或验证过程涉及检验前和检验阶段的问题，应进行标准化和控制。关于这个问题有两个出版的指南，其中包含描述这个过程的基本部分的程序。两个指南包含重叠的事项，并对由于专业原因导致的协议偏差进行了描述。无论如何，这两个指南之一的最终选择由实验室专业人员决定。本文讨论了HA标准化的关键点，即它们在诊断环境中的重要性，并描述了目前仅用于少数选定的CBC参数的参考方法。在特定疾病的诊断中显示潜力的CBC参数在不久的将来可能不会被标准化。尽管如此，目前的CBC参数和报告单位的参考方法和标准化是可取的，并且将会促进这些临床相关参数的使用。

“实验室管理”专刊刊登的卫生部临检中心王治国、黄钰竹两位老师的文章《临床实验室试验解释和效用管理规则系统》分几个方面介绍了促进成功解释的机制：在规则系统和实验室试验申请方面，文章写到，解释服务当与简化临床医生诊断过程的决策的检测规则系统相结合时，则它更有效率。自动进一步检测规则系统通过避免不必要的试验和血液样品的采集，能提供更快的诊断方法及更低的成本。在美国马萨诸塞州总医院，经医院医疗政策委员会的批准，目前正在应用超过100种自动进一步检测规则系统。可以简化试验申请或医嘱输入系统以提供适当的规则系统。例如，对于因出血史而被评估的患者，临床医生可以申请“延长的PT和PTT评估”，实验室将遵循相应规则系统对一个标本进行诊断，而不需要进行任何不必要的试验。替代方案既繁琐又低效，且对患者造成不便：临床医生接收到异常的PT或PTT结果后，重新采集标本，并记住要申请可使PT或PTT延长的凝血因子；如果发现指示狼疮抗凝剂或抑制剂试验，则随后又需重新采集标本。临床医生也可以预先申请所有这些试验，但如果试验证明是不必要的，这就浪费了医疗资源。如果它耽误了急需的手术，这种方法也可能是危险的。可以设计试验申请和/或医嘱输入系统，通过提供这些试验的试验规则系统或试验包，而不是单独列出所有试验名称，鼓励对复杂的试验进行适当的试验申请。例如，大多数临床医生不知道“ristocetin co-factor”是血管性血友病因子活性的试验名称，当他们在申请或医嘱系统上看到列出“血管性血友病因子抗原”时就可以申请。由于临床医生只申请了抗原检测而忽略活性检测，因此Ⅱ型血管性血友病的患者会被漏诊为正常。相反，如果在申请和/或医嘱输入系统中提供了血管性血友病试验包，就可以申请适当的实验室试验。如果提供了试验包或规则系统，则申请或医嘱系统应该解释包含或可能包括哪些试验（例如，在申请单的背面说明）。对于医院实验室而言，建议最初就要对实验室想使用的规则系统（自动进一步试验）获得医院医疗政策委员会的批准。临床医生仍然应该有能力申请单独的试验。MacMillan等人进一步描述了关于自动进一步试验和解释的这些计费要求。关于室间质量评价（EQA）/能力验证，文章提到，一项帮助检验医师提供他们解释技巧的机制是参加分析解释的室间质量评估（EQA）/能力验证计划。Berwouts等人的研究发现在6年多时间实验室参加评估解释和基因分型结果的EQA/能力验证计划，其对囊性纤维化实验室结果解释得到改善。 这一改进归功于参加EQA/能力验证计划所实现的教育过程。在另一项研究中，卟啉病的EQA计划报告他们的参加在整个参与过程中改进了他们诊断检测的策略，这归功于通过EQA计划所获得的教育。例如，诊断和排除某些类型卟啉症需要尿卟啉原、等离子体荧光扫描和粪卟啉异构体Ⅲ：Ⅰ的比值。在三年的研究过程中，进行这套正确分析的实验室数增加了一倍（最初21家实验室中仅8家实验室执行，增加到16家）。在本研究中发现结果的解释是准确的。类似地，在参与血小板聚集解释的EQA/能力验证计划的参加者中实验室性能随着时间得到了改善 。正确解释的百分比随着参加能力验证计划的增加而增加，其为参与者提供了关于血小板聚集解释的指南和不正确的/非最佳解释的专家反馈。关于编码注释，文章写到，检验医师可以把对解释的书面材料保存下来作为将来解释的资源，而不是每次都“从头开始”重写解释。这些材料可以被分解成单独的句子或段落，以便剪切粘贴到新的解释中。实验室可对解释的多个不同部分进行混合，并匹配给每一个新的解释。对每个部分进行命名，或给一个“编码”，以便在需要时查找注释，我们将其称为“编码注释”。由此对产生的新解释可以进行编辑，以便为患者定制出适当的解释。这些编码注释可作为培训住院医师以及培训加入到这项服务的新的检验医师的资源。可获得的商品化的中间件能进一步促进将编码注释加入到解释服务中，并与实验室信息系统接口，以便可以自动地将解释输入到患者病历中。如果可以的话，将住院病理医生（检验医师）纳入到解释服务中是互惠互利。住院检验医师通过建立初步解释的过程学到很多东西。这代表一种基于案例的、“动手实践”的活动，住院检验医师通常会发现这是一种比读书更有趣和更有效的学习方式。住院检验医师获得的初步解释和病史对检验医师来说是非常有价值的，在解释进入到病历之前，检验医师会对住院检验医师的解释根据需要进行修改。本期四川大学华西医院实验医学科黄亨建老师的《质量控制 (QC) 六项建议》一文针对质量控制，提出了六项建议：评估测量程序的可靠性；更多的质量控制用于检测程序降低错误结果导致对病患者的伤害；将更多的质量控制用于伤害严重程度高的分析项目；不要忽视多台分析仪之间检测同一分析物存有的偏差；考虑质量控制策略中错误拒绝的预期时间；新批号的质量控制材料，10个数据是评估平均值的良好开端，而不是SD。

“肿瘤”专刊中刊登的卫生部临检中心王治国、何书康两位老师的文章《临床肿瘤学和遗传学分子检测方法的确认》指出，法规要求强制临床实验室确定和/或证实用于患者检测的每种检验方法的分析和临床有效性。这样的确认要求对于确保安全有效地使基因检测用于其预期用途是必要的。此外，重要的是实验室要熟悉试验的临床效用，以确保试验对疾病的诊断或遗传状态的确认做出可测量的贡献。有关更详尽的讨论，参考美国医学遗传学学院（ACMG）临床遗传学实验室标准和指南的确认章节以及CLSI文件EP15。对于本文的目的，验证研究的目的是证实制造商家已经建立的性能规范，而确认要求实验室建立通常是由制造商建立的检测方法的性能特征。确认和验证过程的复杂性，包括对这些过程应建立的参数取决于检测方法的类型。经过美国食品和药物管理局（FDA）许可或批准的或经过CE认证的受监管的商品化体外诊断（IVD）器械试剂盒只需要进行验证，而实验室自建试验（LDTs）或修改的商品化体外诊断试验需要更复杂的确认过程，如下面所述。FDA许可或批准的检测系统是指FDA通过上市前通知（510（k））或体外诊断使用上市前的批准过程许可或批准的检测系统。除非另有说明，这包括受FDA上市前许可或批准豁免的检测系统。验证和确认活动不仅应关注系统的试剂组分，还应该关注辅助工具和软件。不同的操作者和多个批号试剂可能会在检测过程中引入变异需要评价和记录。所有的验证和确认研究都应该清晰记录并且可用于监管检查。在建立了方法的性能特征后，实验室还应该通过执行常规的质量控制和能力验证，记录操作者的能力，进行仪器校准和根据临床发现修改结果来持续评估检测方法的质量。额外的信息，请参考CLSI文件MM17。本部分描述定性和定量分子检测的分析和临床确认的一般考量。每个实验室应该建立自己的确认实验方案。

在“血液”专刊中刊登的卫生部临检中心王治国、黄钰竹两位老师的文章《常规血液分析仪的性能验证和质量控制》为血液分析仪常用血细胞计数参数的验证界限的选择提供了指南。关于验证，文章写到，ISO 15189规定，实验室应在仪器安装完后和在使用前验证其是否达到必要的性能以及它是否符合与任何有关检查相关的要求。国际血液标准化委员会（ICSH）和美国临床和标准化研究院（CLSI）均已制定HA验证的指南。根据这些指南，验证研究包括精密度（复现性）、正确度（方法比对）、分析灵敏度（检出限）、分析特异度，包括干扰物质、参考范围、患者相关性研究、线性、携带污染和分析检测范围。然而，ICSH和CLSI指南并没有明确规定不同参数这些研究的可接受限。这些指南也没有提出必须建立参数可靠性的最小范围。验证研究的广泛性取决于独立的评估数据的可获得性（最好发表于同行评议的文献中）、实验室报告CBC参数的范围以及设备评估的可用样品范围。由于血液检测参数包括细胞分类和细胞指数，某些检验（前）特征与以每浓度血浆表示的更常规的实验室试验不同。因此，需要对血液学和血液检测参数进行深入的了解来解释验证分析。在开始验证过程之前，我们应建立医学上允许的误差。试验性能不同方面的结合构成了总分析误差。总分析误差反映试验结果的分析可靠性。如果一个实验室想要验证它在临床方面产生可靠的结果，须考虑以下几个因素：首先，建议确定临床相关性水平。由于一些临界值可以区分相关患者群体，因此围绕这些临界值的可靠性是至关重要的。例如在血小板数低于10×109/L的情况下输注血小板，在该浓度附近验证试验性能是明智的。其次，在临界值周围的总分析误差对于临床决策应该是可以接受的。这种医学上允许的误差可能取决于临床医生的期望、生物学变异以及当前技术水平的性能。关于质量控制，文章指出，对于仪器内部质量控制（内部质量控制）而言，每天（或更经常）测量质量控制样品是必须的。通常，这些质量控制样品是从制造商获得的，它们由两个或三个浓度水平（低、中、高）组成。但这往往会引发几个问题：首先，通常对这些样品进行了处理来延长保质期，因此，它们的行为与普通患者的样品不同。其次，制造商的目标界限通常非常宽泛，因此可能会忽略分析仪行为上的细微变化。因此，建议在多次测量的运行周期后调整目标范围，例如，调整为均值±2倍标准差。应用制造商提供的质控样品的益处在于可应用Levey-Jennings图判断一段时间内的仪器精密度（如漂移），然而，必须记住的是，越接近保质期限，质控样品的质量越不佳。有吸引力的替代方法是使用所谓的移动均值法。这种统计方法使用的一个事实是在大的人群中CBC的分析参数随时间推移是稳定的，因此均值的变化可能代表了分析问题。这种方法已被证明是非常可靠和廉价的，但是它不能完全代替质量控制样品的使用。如果实验室有多台血液分析仪和/或不同的分析技术可用于检测相同参数，则应进行仪器间的质量控制。所有检测方法都应该在每个样品中产生相同的结果。如果不同检测方法的检测结果之间出现未预见的差异，这可能会导致误解和可能不必要的临床干预。为确保来自不同分析仪和检测方法的检验结果之间的一致性，需要进行仪器间的质量控制比对。通常可用多个系统检测患者样品（从而可避免稳定的质量控制样品所谓的基质效应）并对结果进行比对来实现。建议每周至少一次，每次至少检测3份样品或更多样品对多台 HA进行比对。实验室必须参加室间质量评价（EQA）计划也称为能力验证计划。EQA样品应以与常规患者样品相同的方式处理以获得公平的比对。EQA通常使用处理过的样品，其组成类似的病理性样品（例如极高或极低细胞计数）。对样品进行加工处理以延长其保质期并降低样品对运输相关问题（如温度波动和震动）的敏感性。因此，与患者结果进行直接比较是不可能的。实验室必须使用EQA结果将他们的结果与（国际）国内公议值或参考结果进行比较，并使用这些来改进它们的质量，以及使他们的HA与公议组一致。必须记住在没有参考方法的情况下，结果应该与使用相同分析技术的HA组进行比较，由于大多数主流方法组的不准确度可能会使公议值产生系统的偏倚。此外，EQA材料不应用于校准目的（因为EQA公议值和真值（校准品）不一定是相似的）。在一些国家，监管机构滥用EQA结果评估参与实验室的质量，这对实验室的自我改进有负面影响，且不应提倡这种做法。

在“免疫”专刊中刊登的James O. Westgard的《为连续工作分析仪的（患者标本数）限定区间操作设计的基于风险的SQC计划》一文指出，为消除患者风险，CLSI为SQC指南（C24-Ed4）中推荐了新的“限定区间[bracketed]”的统计质量控制（SQC）。（患者标本数）限定区间SQC要求在检测（限定）的一组患者样品前后，均有一个QC事件（检测QC样品）。在最佳化的QC安排中，需要着重考虑QC的频率或运行的样品多少，以保证检测质量，并有助于高产量分析系统的连续操作获得相应的报告结果。依据Parvin患者风险模型和CLSI C24-Ed4对建立QC计划的建议，研究了最佳患者标本数限定区间SQC计划的不同规划。使用了一个基于Sigma-度量患者标本批量的计算图表，去评价不同Sigma性能过程下的不同QC计划。对于较高的Sigma性能，一个有效的SQC方式应用了多级的QC程序，要在分析仪检测开始时设计一个“启动”QC事件，并在整个运行中定期地“监视”QC事件。文章给出了具有6-σ、5-σ、和4-σ性能测量程序的QC计划应用示例。文章指出，可以采用多级SQC设计以有效控制具有高σ性能的连续工作分析仪，这些SQC设计应用了一个启动QC事件以及后续定期监视或限定区间的QC事件。这样经过最佳化的设计可以把对患者造成伤害的风险降到最低。

在“心血管疾病”专刊中，卫生部临检中心王治国、何书康两位老师的《急性冠状动脉综合征心肌肌钙蛋白应用的临床实验室实践建议》一文给出了如下建议：1、对于hs-cTn检测，实验室每天应至少一次检测3个不同浓度的质控品。对于当前的cTn检测，实验室每天应至少一次检测至少2两个不同浓度的质控品。在患者检测开始之前，可接受的不精密度值必须是最低的，与制造商规定的保持一致；2、在开始hs-cTn检测时，临床实验室应该根据美国FDA的法规在美国验证LoB，在美国以外验证LoD或LoQ。这些分析参数应该至少每年验证一次，或者根据需要增加验证频率；3、以整数形式报告hs-cTn，使用ng/L，不带小数点。对于报告质控值，我们推荐保留一位小数。对于当前cTn检测，单位以μg/L报告至2位有效数字，质控值报告至3位有效数字；4、根据hs-cTn检测的性别特异性临界值，使用规定的参考人群来报告第99百分位数浓度。这条建议与当前cTn检测方法无关；5、我们建议将那些不能够在至少50%以上的健康男性和女性中检测到处于或者高于LoD浓度的cTn方法标记为当前cTn检测方法；6、实验室应该就会影响hs-cTn检测方法的检验前和检验中问题与临床医生进行交流。对于使用2种或多种cTn检测的机构或医疗系统来说，应该对不同cTn检测方法之间的灵敏度差异进行解释，以便帮助临床医生理解患者从其他医疗机构转诊时的差异；7、使用心脏生物标志物（包括hs-cTn）的研究的作者应该记录对研究具有重要意义的检验前和检验中变量，并明确他们的检验后解释方法；8、应该开发具有互换性的材料用于cTn测量的标准化和一致化；9、心肌肌钙蛋白结果应该在收到标本后的60分钟及以内报告。应该继续努力，从标本采集开始，将这个时间控制在60分钟之内；10、实验室应该帮助教育临床医生了解具体指标的重要性，通过这些指标可以将cTn浓度的真正临床变化与分析和生物变异区分开来。

“实验室自动化”专刊刊登的卫生部临检中心王治国、何书康两位老师的《在实验室信息系统中实现临床化学检验自动审核算法》一文指出，自动审核是基于在自动审核算法中选择的预设定的规则对实验室试验结果进行审核的基于规则的系统。如果这些试验结果满足算法中所有规定规则的准则，那么自动审核就可以自动发布试验结果，无需要任何人工干预和实验室工作人员的额外努力。由于越来越多的实验室试验申请数量、在手工报告试验结果的情况下出现错误的可能性以及越来越需要缩短试验报告的周转时间（turnaround time，TAT），因此在当今自动化实验室环境中，引入实验室试验结果审核的这种自动化工具是必不可少的。

在实验室信息系统（LIS）中可以实现自动审核算法，可以作为独立的验证程序，或也可以中间件软件引入来连接LIS和实验室分析仪器。自动审核算法适当的设计和自动审核规则的定义是实施算法的先决条件。由于自动审核基于预先定义的规则确保实验室试验结果统一的和客观的审核，因此必须清楚和明确地定义所有选定的规则。自动审核规则通常包括分析测量范围（AMRs）；溶血、黄疸和脂血的干扰指数；分析仪器产生的所有检验前和检验中的标志；参考范围和决定限；危急值；差值（delta）检查；质量控制（QC）结果；移动均值和批检查。在LIS中自动审核规则的唯一技术实施可能不同，甚至可能受到所使用LIS软件能力的限制（通常需要进行软件升级）。有关自动审核规则范围和计划实施的标准的决定取决于实验室环境的特殊性和机构内执行的医疗服务的复杂性。因此，这些决定不能一概而论。AMRs和干扰指数的标准通常根据试剂厂商规定的标准和/或方法确认过程中获得的数据来进行确定。参考范围、决定限和危急值的标准要以人群为基础，依据相关已发布的指南和建议进行实施，和/或设计以适应当前的趋势。有关分析仪器和试剂性能的规则（误差标志、质量控制、批检查）是分析仪器和试剂特定的，并且主要取决于这些仪器的特性。差值检查规则用于在规定的时间框架内对同一患者对当前试验结果与前面试验结果进行比较。差值检查法可以定义为几种形式，即差值百分比变化（最常用的形式），差值变化，百分比变化率和率差。一些作者建议应该把差值检查表示成每个选定实验室试验的参考变化值（reference change Value，RCV）。RCV使用来自分析控制结果和个体内生物学变异系数的数据进行计算。

定义了自动审核规则之后及在常规实验室实践中实施自动审核之前，根据美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）指南和最佳实验室实践，有必要对自动审核算法进行验证。此外，随着自动审核规则和/或标准的每次变更，应该重新验证自动审核算法。这样就可以检测到潜在的缺陷，并防止发布错误的实验室结果。在某一家实验室，常规临床化学实验室由于每天数目巨大的标本量和工作人员的缺乏，被认为是最适合首先实施自动审核算法的领域。尽管一些已发表的文章描述了在临床化学，凝血和血液学中实施自动审核的经验，但是它们都没有讲述LIS中临床化学检验自动审核算法的设计细节。为此，该实验室建立了自己的算法，将其作为一个可以适用于任何环境并且可以根据机构特定要求进行修改的原始模式。本研究的目的是定义血清生化试验的自动审核算法规则，并随后在常规实验室工作中之前对算法进行验证。

在“妇幼诊断”专刊中刊登的卫生部临检中心王治国、段敏两位老师的《实施游离DNA检测的策略》一文提到，一种单一的标记物，即母体血浆游离（cf）DNA，比任何传统的筛选试验都有更好的性能。然而，新的标志物具有几个局限性；传统检测具有非整倍性以外的作用。这些并发症意味着在临床实践中实施cfDNA检测时，没有单一的策略可以推荐。文章介绍了游离DNA检测的类型、游离DNA检测唐氏综合征的鉴别能力、游离DNA筛查策略和成本效益的讨论。文章也对检测无反应和出现假阳性、假阴性结果的原因进行了分析。文章写到，一个未被发现的双胎妊娠在早期妊娠时自然地减少为单胎妊娠是相当普遍的。当这样一个消失的双胞胎发生时，额外的胎盘组织可以持续存在并由cfDNA试验检测到。因为大部分非整倍体都是不能存活的，所以持续组织受到影响的几率会增加，导致假阳性结果。基于SNP的cfDNA方法可以识别可能表示一对双胞胎正在消失的其他单倍型。一些表型正常的女性有不正常的核型。最常见的是SCAs，如47，XXX例或X染色体缺失的细胞系的嵌合病例。21、18或13三体低水平嵌合也是可能的，以及在其中一条染色体上也可能有少量拷贝数变异（CNV）。在所有这些情况下，都可能产生cfDNA阳性结果。另一个相关的问题，但更大的咨询挑战是隐蔽的母体恶性肿瘤。在这种情况下，可能会有不止一种非整倍体的cfDNA阳性结果，这种非整倍体本身可能会提醒实验室警惕可能的恶性肿瘤。胎盘特异性嵌合体（CPM）是细胞遗传学中众所周知的的现象，即胎盘与胎儿之间存在核型差异。由于胎儿cfDNA主要来源于胎盘，因此cfDNA结果可能与羊膜穿刺术胎儿核型不一致。当胎盘受到影响，胎儿正常时，这将产生假阳性的cfDNA结果。与假阳性的位置类似，CPM也会导致假阴性，当胎盘是核型正常，胎儿受到影响时就会出现这种情况。Edwards、Patau和Turner综合征宫内病死率高；比较可行的病例有嵌合胎盘。因此，由CPM引起的假阴性cfDNA结果更有可能存在。原则上，不同细胞系克隆的胎儿真嵌合体比非嵌合病例更容易出现假阴性cfDNA结果。