CK-MB和肌红蛋白, 还有用没用？
CK-MB和肌红蛋白,还有用没用？
文丨北京大学人民医院 许俊堂
心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）兼具高度敏感性和高度特异性，肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶 （AST）、a-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）等所谓的心肌酶已被完全淘汰。
当代心脏肌钙蛋白（contemporary cTn）的应用经历和高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）日益广泛的应用与研究，确立了cTn在诊断心肌损伤和心肌梗死中的地位，确立cTn在风险评估与危险分层、治疗决策和预后判断中的作用[1] 。
CK-MB和肌红蛋白是在cTn出现和完善之前最常使用的心肌损伤标志物，甚至是既往心肌梗死诊断的主要指标，对于估计病情轻重和判断预后也有一定的临床意义。但随着肌钙蛋白的出现，尤其高敏cTn时代的到来，CK-MB和肌红蛋白已经变得重复和多余，不但浪费，还会导致干扰和误判[1-3]。淘汰旧组合“心梗三项（包括cTn、CK-MB和肌红蛋白）”，直至彻底淘汰CK-MB和肌红蛋势在必行[2-3]。
许俊堂，博士，北京大学人民医院心内科主任医师。主要特长为血栓栓塞性疾病防治。现任中华医学会血液学会血栓止血专业委员会委员，北京医师协会医学检验专科医师（技师）分会常务理事，中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会委员。共计发表各类学术论文100余篇，参加编写或者翻译教材和书籍20部。
一、心肌损伤的定义
第四次全球心肌梗死定义（2018）明确提出和规定心肌损伤（myocardial injury）的概念[4]。至少1次cTn >正常参考上限（upper reference limit，URL）第99百分位（99th percentile）定义为心肌损伤。如果cTn值呈上升和/或下降趋势，考虑为急性心肌损伤，如果呈波动性则为慢性心肌损伤。
二、心肌梗死的定义
心肌梗死（myocardial infarction）就是缺血性的心肌损伤（见表1）。急性心肌损伤基础之上，同时存在心肌缺血的临床证据，检测cTn上升和/或下降，至少1次测定值>参考上限第99th百分位，并且具备至少以下1项[4]：
（1）心肌缺血的症状。
（2）新的缺血性心电图变化。
（3）心电图发生病理性Q波。
（4）影像学显示新出现的存活心肌丧失或者新的局部室壁运动异常，情况符合缺血性的原因。
（5）血管造影或者尸检发现冠状动脉内血栓（1型心肌梗死）。
（6）存在心肌氧供和氧需不平衡的证据，与急性动脉粥样硬化性血栓形成无关，符合2型心肌梗死标准。
（7）cTn得到或者出现异常之前发生心脏死亡，症状提示心肌缺血或者心电图可疑新的缺血性变化，符合3型心肌梗死诊断标准。
三、肌钙蛋白
cTn是心肌损伤敏感和特异的标志物，可以准确评估心脏的结构损害。
cTn是诊断急性心肌梗死唯一推荐的生物标志物（biomarker），还是急性冠状动脉综合征（ACS）患者危险分层、治疗决策和预后判断的主要指标[4]。
鉴于cTn是心肌损伤敏感和特异的标志物，临床常常用来评估各种损害因素导致的心脏结构毁损，和用于严重疾病/状况的危险分层、治疗决策和预后判断。例如化疗患者是否存在心脏损害，肾功能不全患者预后判断，各种原因导致心衰患者的评估。
高敏cTn在提高敏感性的同时不但没有损害特异性，还摇身一变，成为急性心肌梗死早期标志物。由于正常人可测，高敏cTn第99百分位更为精准。第99百分位CV值低于10%实际上就是特异性提高的反映。敏感性和特异性的提高不会增加心肌梗死和心肌损伤的误判，实际情况是减少了漏诊和误诊率[5]。
再梗死（reinfarction）是心肌梗死后28天以内再次发生的急性心肌梗死。如果前次心肌梗死cTn已经恢复正常，再梗死诊断同前次心肌梗死。如果cTn尚未恢复正常，在临床缺血证据基础之上cTn再次升高幅度超过20%诊断再梗死[6]。
四、CK-MB质量
心肌梗死发作后4-6小时CK-MB升高，36-48小时回复到基线水平。CK-MB敏感性和特异性都明显低于cTn，没有与cTn同时存在的必要[8]。对于再梗死的判断，CK-MB敏感性明显低于cTn。图1为PCI后再梗死患者，临床症状、心电图变化符合再发心肌梗死，同时cTn再次升高，但反复检查CK-MB没有明显变化（图1）。CK-MB来自骨骼肌，特异性不足。对于心肌梗死诊断和预后判断，在cTn基础之上使用CK-MB不能增加任何获益。
美国CRUSADE研究分析了近30000例NSTE-ACS患者，结果显示：CK-MB与cTn不一致占28%，18患者cTn高CK-MB不升高，cTn不高的患者CK-MB假阳性占10%。与两者皆为阴性比较，cTn不高CK-MB升高的患者住院病死率不增加；cTn升高住院病死率增加，不管CK-MB是否升高[8]。GRACE注册研究也有类似发现[9]。
五、肌红蛋白
肌红蛋白是小分子蛋白，血浆半衰期9分钟左右，在血液中出现快，消失也快[7, 10]。
随着cTn的广泛应用，尤其hs-cTn的出现，cTn成为比肌红蛋白更为早期的标志物。
由于敏感性和特异性非常低，肌红蛋白以往只能作为STEMI早期标志物，对于NSTEMI的诊断，cTn完全不敏感，毫无应用的价值。对于STEMI，最先出现的是症状，接着心电图变化，一旦心电图确认急性心肌梗死，即刻启动经皮冠状动脉干预（PCI）程序，临床不会看、不会等待肌红蛋白测定结果，肌红蛋白还是没有用处。
六、淘汰CK-MB和肌红蛋白
相较cTn，CK-MB和肌红蛋白可以说一无是处，一无用处。不要“心梗三项”，cTn一个就够了。
Aviles等在一项前瞻性队列分析了cTn升高的AMI患者，发现其中有20%的患者CK-MB不升高，说明CK-MB敏感性不足[11]。Singh等统计CK-MB应用情况，结果从2007年的12,057个测试，骤降至2013年的36个测试[12]。Reeder等人在uptodate有关急性心肌梗死诊断文章中，CK-MB和肌红蛋白一字未见[13]。
总结起来，CK-MB和肌红蛋白不能准确诊断和排除，更不是诊断标准，不能作为治疗决策的依据。CK-MB和肌红蛋白不能提供额外的应用价值，可以完全被cTn取代，国外多数医疗机构早已不用，如若再用下去，除了浪费资源，还容易造成误导，耽误时间，影响诊疗。
七、“心脏三项”推荐
尤其门诊、急诊和重症监护室，呼吸困难/胸痛的评估、诊断和鉴别诊断是每一个临床医生最重要的基本功之一。cTn是心脏结构毁损（心肌损伤）标志物，BNP（NT-proBNP）是心脏功能标志物，而D-二聚体从病因学角度确定是否血栓栓塞引起。
多年来我一直在呼吁摒弃旧的“心梗三项”，建议采用新的组合，“心脏三项”包括cTn、BNP（NT-proBNP）和D-二聚体。新的三项综合反映心脏结构（cTn）、功能变化（BNP），从病因学（D-二聚体）和病理生理学（cTn和BNP）两方面整体评估心脏改变。
首先推荐“心脏三项”首先用于胸痛和呼吸困难初步评估，鉴别和排除是否心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞和心力衰竭，进一步对这些病人进行风险评估，根据危险分层进行治疗决策，同时观察治疗效果，对病人预后也是重要的评估手段。
对于重症患者，如低血压/休克、严重感染/脓毒血症、呼吸/心脏/肾脏衰竭患者，心脏三项是重要的监测手段，能综合评估病情变化和观察治疗效果，是否发生DIC和静脉血栓栓塞，以及判断预后等。
参考文献
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