信息互动·助推检验—— 对话回顾

作者:DDM
2021-12-16

对话,指双方或多方之间接触或会谈。检验医学是理论与实践并行的医学,检验工作者间的交流与互动是推动检验工作进步的途径之一。由于各种因素,检验工作者之间、检验工作者与专家学者之间、检验工作者与IVD企业之间、专家学者与IVD企业之间的交流并不充分。《临床实验室》“对话”栏目为多方提供对话的空间,在充分交流的基础上,各方都可获得自己所需的信息。


在“血浆游离DNA的最新应用”专刊中,刊登了《德术并举,病人至上——江苏省人民医院检验学部采访记》,《临床实验室》走进了江苏省人民医院检验学部,南京的医疗卫生体系完善,医疗技术水平居全国前列,是国家重要的医疗医药中心,在南京众多的“明星”医院中,江苏省人民医院是江苏省综合实力最强的三级甲等综合性医院,医院检验学部于1956年正式建立检验科,经过一代代检验人的努力,科室已经发展成为集血液、生化、免疫、微生物、分子生物学等众多学科为一体、医教研全面发展的“检验学部”。医院检验学部将质量方针确定为“以人为本,优质高效”,以病人为中心,以员工为基础,关心病人关爱员工,把“一切服务病人,一切方便病人”的观念落到实处。检验学部多年来围绕临床需求开展各类转化研究,历经10余年建立的肿瘤生物样本库各类肿瘤病例数累积达到20000例以上,包括各类肿瘤标本60万余份,在此平台上自主研发的肿瘤特异性抗原SP70、单克隆抗体NJ001以及相关检测技术的体外诊断产品已完成临床前各项试验,正在以创新特别审批通道注册申报三类体外诊断试剂。


如何在保障好临床常规工作的基础上做好科研转化?检验学部主任潘世扬教授分享了他的宝贵经验。潘教授表示,江苏省人民医院是一所研究型的医院,对科研比较重视。想要做好研究,需要3个条件:人才团队培养、基础设施及条件和人才管理。为了适应研究工作的需要,学部很注重人才梯队的培养。目前整个学部150余位工作人员基本都具有本科以上学历,其中博士生有10人,硕士研究生有50余人。教研室的主任、副主任、学组组长们都具有硕士以上学历,并且都有留学教育背景,有过相关课题研究经验,组成了一批以中青年为主的医教研骨干梯队。人才管理方面我们首先会创造有利于年轻人的管理体系,鼓励年轻人自己申请,竞选聘评骨干梯队,让每个人都有机会参与到科研团队。其次通过科室申报,将科室人员分为临床型人员和科研型人员,一批年轻的科研型骨干专门进行科研转化,保障了科研人才的储备,从而提高研发转化中心的水平。一流的设施需要不断的积累,一流的管理也需要不断的探索,一流的人才团队更是需要长期的培养,不可能一蹴而就,因为有了基本条件,必须要通过对项目做安排、计划、实施然后产生效果。


随后,潘教授介绍了科室取得的两项重大科研成果,一是SP70蛋白的发现,另一个是带内标的血浆DNA定量检测技术的建立。肿瘤特异性蛋白70(SP70)是我带领的团队首先发现并命名的新肿瘤标志物。30年的时间将一个肿瘤蛋白类标志物从发现、应用到临床已经比常规肿瘤标志物的研究转化所用时间缩短了一、二十年。现有的结果表明SP70科用于包括肺癌在内的多种恶性肿瘤的诊断和预后观察,包括疗效评估,是未来免疫治疗的一个潜在靶点。目前全球范围内都认为血浆DNA与很多疾病有显著相关性,因为正常人血液循环中有细胞以外的DNA(即游离NDA(cfDNA)),是由于细胞新陈代谢释放到细胞外从而吸收进入到血液中。正常人血液中是非常微量的且相对比较恒定。我们自行研制开发了一个双重荧光定量PCR的方法,用来检测血浆DNA,本方法具有准确性高的优点。该技术目前已经获得发明专利,并且在开发产品,解决临床的急需。这是我们的创新转化,也是我们的科研团队全力以赴在做的事情,更重要的抗原的技术平台对所有的蛋白类都适用,病毒也好细菌也好,只要是人体内异常的蛋白,我们都可以像“钓鱼”一样把它钓出来,因为我们有这个技术平台,这是至关重要的。包括核酸定量检测方案也是一个平台,这个思路也可以用来做别的项目,还有很大的拓展空间。科室也推出了一些重要学术著作,2013年由我牵头主编出版了人民卫生出版社“十二五”重点专著《临床分子诊断学》一书,是国内第一本系统地论述临床分子诊断学的专著。因为本书在业界的反响很好,所以人民卫生出版社也邀请我继续做一本英文版的《Clinical Molecular Diagnostics》,也是人卫社和斯普林顿集团联合向全球发行的5本英文书中一本。英文版将在2019能发行,扩大中国检验学界在国际方面的影响力。


在“脓毒症”专刊中,刊登了《质控在路上——冯仁丰教授谈怎样做检验》一文,近年来,随着临床医疗水平的不断提升,中国的检验医学事业也快速成长,临床检验结果已成为医务工作者对患者疾病作出正确诊断和及时治疗的重要依据,检验结果准确与否甚至与患者性命息息相关。如今实验室进入了自动化时代,如何运用自动化仪器提供一份精准的检验报告,成为了检验人员面临的新挑战,《临床实验室》诚邀我国检验医学领域的著名专家冯仁丰教授同大家分享怎样做好检验。


“临床检验结果准确与否对患者疾病的诊断和及时治疗十分重要,您认为身为检验人应如何做检验?怎样才能保证检验结果的准确性?”冯教授表示,怎样做检验的第一个要求是做一个好人,你我大家都是做检验的同行,做了那么多年的检验,怎么还要讲“怎样做检验?”。理由很简单,做检验,首先要做一个好人!做一个有良心的人!做一个有事业心的人!做一个对得起老百姓的人!才能做出有质量的结果!没有这样的前提,检验做得再多,你只是糊涂过日子!乱出报告,不但病人的钱白花!甚至会危害病人的及时诊断和治疗!平时,我们的实验室人员说,我们有QC!就是有QC,还有许多问题!你能做QC,说明实验室有了质量概念!但是,你真的理解了质量了吗?每天的QC在控,实验室都认为我们的质量很好!真的是这样吗?我估计有很多问题!按照正态分布的规律,一个QC检测结果被认为在控,是说:它的结果有95%的可能性在x±2s之内。走遍世界,任何临床实验室都知道!可是,再认真想一想,如果每天发出100个相同检测项目的检测结果中,会有5个结果也许已经出了问题!它不在所谓的x±2s范围之内!属于有质量问题的结果被发给了病人和临床!可是临床医生会依据这样的检测结果,对病人做出了诊断和非常不当的治疗!后果是,这样的病人也许就死在ICU病房!或者在家里!就是没有死在实验室门前!可是实验室出具这个结果的人员,丝毫没有感觉;因为我们的结果是在控的!如果这样的病人是你的亲人,你也许会对检测结果有疑问,转而再采样、再检验!做一次不行,要多做几次!还必须与主任医师反复联系!直至做出正确诊断和治疗。你的家属得救了!你感到自己对得起亲人来了!


“现在的临床检验项目基本都已经仪器自动化了,出现问题可以找厂商进行售后,对于这种情况您怎样看?您认为检验人员应如何提高自身来面对自动化带来的新挑战?”冯教授说道,怎样做检验的第一个要求是做一个好人,第二个需要认真考虑的是:我们是懂了怎么做检验了吗?在临床实验室第一线工作的同道在学校里学的就是临床检验。怎么会不懂?如果,你只知道一个检验项目在什么仪器上检验,只要样品上仪器,检验就会自动进行。至于每个项目的检测原理、它的分析性能、如何进行校准、有什么容易出现的问题?出现问题应该如何去寻找和排除?都认为与我们没有关系,有问题找试剂或仪器厂商,让他们来解决!解决不了换一家!你多精明呀!检验报告是你出的!可惜你连检验是怎么做出来的基本要求都不懂,有问题找厂商!那么,主任为什么还要你在这个岗位上?只要找一个听话、不乱来的人,随便哪个人都可以操作的话,你将没有饭吃了!检验难道就这样不值钱?说明,今天的实验室人员已经“堕落”到如此地步!扪心自问:你是这样的人吗?今天的实验室,除了临床检验还有些需要手工操作(还有微生物)外,几乎都是自动化了。但是,千万不要忘记,自动化的检验能够出符合临床要求的结果吗?需要理解和精通很多内容,要做好检验的必备业务要求,还有许多问题需要你回答的。例如,什么是每个检测项目的分析性能?为什么永远要将检测的精密度放在检验结果的第一位?什么是检测系统?任何确保检测系统的完整?每个定量分析性能的含义是什么?如何确认和验证?换用不同批号试剂时,我们应该做什么?不同实验室间相同项目的检测结果的比对,应该怎样做?相关和回归统计说明了什么?开展质量控制的要求?如何看控制结果?如何判断结果是否在控?失控应该怎么做?每个控制规则的含义和理解?发现地区内实验室室间比对差距很大,如何去纠正问题?是否精通每个检验项目的反应原理和操作程序?实验室是否具有真正的操作规范?是自己按照实际操作写的?还是照抄产品说明书?换用不同厂商产品后,应该做什么?你做了吗?自己或家里亲人生病后,迫切需要某些检验项目确诊下,你是否考虑到其他医院去做化验?或者请别人给你再做几个,了解差距?以上说到的,是全国的通病!越往下走,看到的问题越多!非常害人!因此,凡事要从自己做起!我再三呼吁,每一位检验同道一定要做一个对得起老百姓的人!不仅从良心上是这样,而且在具体检验中,有扎实的技术基础,而且有过硬的操作能力,还有不断学习和提高业务的努力,你才是一个符合要求的检验人员!


对于中国临床实验室质控未来之路,冯教授提出了自己的建议和期待。我们该做什么?对Parvin的认识和Westgard的推动,我们需要去努力追赶。可是当务之急是,要推动临床实验室的人员要有良心!要认真处理已经被认识可能有问题的病人标本的重做!没有良心,昧着良心,避而不见是一个处理方式。那么,我们可以偃旗息鼓了。还要做什么质量控制?因为真的是做QC等于没有QC的作用!我们要从头做起!要反复宣传完成检测的检测系统概念!鼓励实验室一定要使用分析性能良好的完整检测系统!这是实现检测质量的头等大事!必须亲自动手进行分析性能的验证。Westgard近期在他的文章中,采纳了西班牙临床化学工作人员Yago和Alcover的文章,提供了极其有启发性的计算图表,可以选择简单的质量控制规则,可获得每100个样品分析批中相应很低的有缺陷结果的频率。作者建议,不要使质量控制过于复杂,尽可能采用简单的、甚至是很老的计算图表,能够发挥作用就好!而且他还依据Dr.Greg Miller思路,实验室首先要做好检测系统的选择中,在大型实验室应该在各个实验室内尽力使用相同的检测系统。重点就是控制精密度。在此情况下,可以忽略偏移在计算Sigma中作用,可以提高Sigma值!但是,所有一切都是建立在失控一定重做之上的!在国内目前的情况下,立即推广Westgard的限定病人标本数的质量控制做法,过于先进了。 完全可以从经典的Westgard多规则起,真正地在临床实验室做起来!不在乎知道这些控制规则,对误差检出能力不够的可能性!现在的问题是,即使这样的控制出现失控,我们实验室没有任何措施去支持病人得到可靠结果呀!何况,最新的Westgard第5版上依然还在介绍他的多规则!考虑到让实验室在出现失控后,除了寻找原因纠正问题外,还应该对出现失控起到前一次在控的期间内,病人标本给予重现检测,以期得到可靠结果。因此,建议每200个标本为一个限定数(可以讨论)。再多一些重做时病人标本数太多;过少的,则实验室感觉控制检测太多。一定坚持每天一开始,必须先进行QC检测!确保没有问题!依然绘制控制图,了解目前控制现状,以及以往的控制情况。


努力寻找真的对病人满怀感情,对失控标本重做的临床实验室,把他们的先进事迹进行重点宣传,鼓励大家向他们学习!突出宣传临床实验室必须爱我们的老百姓!不扭转失控标本不处理的的坏事,中国的临床实验室没有希望了!我们还有什么面目向全世界做出交代!我是在冥思苦想中,对我们临床实验室目前对不起老百姓的表现,提出了挑战!事情总有开始!必须百折不挠!期望实验室同道去努力推动临床实验室真正关爱老百姓的具体作为!供参考!无论如何,国外的实验室每天的检测还是一定有QC!而我们至今还有那么多的实验室没有QC,照样出报告!还是要有良心!要对得起老百姓!将每个前往我们实验室进行检验的每个病人,视为我们的亲人!


在“实验室管理”专刊中,刊登了《检验收费改革箭在弦上听听各位主任怎么说》一文,自2017年开始,随着医改的逐步深入,检验收费改革终于一改之前“犹抱琵琶半遮面”的姿态,真真切切地来到了我们身边。行业内对于这次改革的反响,可谓是几家欢喜几家愁。自从本次医改启动以来,无论是推行医事服务费还是取消医疗机构药品加成,都对医疗行业产生了巨大而深远的影响。总体来看,本次检验收费改革很大程度上是新医改合乎逻辑的延伸。如若干检验项目收费的下调,就体现出医改控制医疗费用上涨过快的思路。又比如提升人工操作项目的收费,和之前医改中对于中医针灸、推拿等人工操作项目收费的提升一样,体现出医改重视人工劳动的取向。《临床实验室》邀请到解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任,济南市传染病医院检验科冯照雷主任,清远市人民医院检验科黄振勇主任这四位检验科的“掌门人”,对检验收费改革会对未来若干年内的临床实验室会产生怎样的影响这一论题,坐而论道!


“最近两年随着医改的逐步深入,深圳、北京等地先后颁行了检验项目收费改革的新政,新政中涉及的检验项目收费价格较之原来有升有降,化学发光法、干化学法等检验项目价格下降幅度较大,而传统的人工操作的检验项目收费则有所提升,总体来说检验费用将明显下降,体现出医改控制医疗费用的思路。业界解读一般认为这也释放出尊重检验工作者劳动的信号。在这样的政策导向下,会对未来实验室的管理产生哪些影响?”。 


陈兴明主任表示,2019年可以说是检验科的医改元年,多项针对检验科的或者是对检验科有影响的改革措施陆续落地,包括检验收费价格的大幅度下降、基于诊断相关分类(DRGs)的单病种付费制度改革、试剂耗材集中采购并实行两票制以及薪酬制度改革。这些改革措施是在控制医疗费用过高的大环境中的改革措施,任何人都只有遵照执行。这些改革措施对检验科来说,既是挑战也是机遇。


首先是对科室组织架构上和管理模式上的影响。原有的习以为常的、轻车熟路的管理模式要进行调整,要向新时代的现代医院科室管理模式转变。新时代的、现代的管理模式首先是把加强党支部建设放在首位,不管科主任是不是党支部书记,都要转变观念,党不仅要管理党员、党务,也要管理业务、技术、科研等各个领域各个专业,要把支部建设当成精细化管理的重要出口,科室过去的科务会、质量分析会、半年总结、年度总结等都要由党支部来主持,要有党支部的记录,有了组织上的保障,再进一步落实和适应改革就会轻装上阵、心无旁骛。第二是收费价格下降直接导致的毛收入降低,利润率下降。这一点是肯定无疑的,要适应这个变化必须要从精细化管理入手,从降低成本,减少浪费方面来弥补部分差额。首先要在试剂耗材管理上实现精细化管理。在试剂耗材的一次性申购数量及控制、库房存量动态、每日实际使用数量、每日实际收费数量、收费量与实用量比值都要有详细的底数,做到胸中有数。最大限度地避免试剂过期,坚决杜绝因存放不当试剂失效,适度设定复检阈值等细微环节进行管理。虽然管理工作量加大了,但管理精细了,心里会踏实很多。第三是基于诊断相关分类(DRGs,Diagnosis Related Groups)病种付费制度改革对检验科的影响。DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症和并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组,然后决定应该给医院多少医疗费用,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。首先是检验开单量会降低。目前的医疗保险是由政府管理而不是保险公司负责,在实施管理上准备不足、药品采购和供应环节仍然存在虚高、医师薪酬普遍比国外低等系统性问题尚未完全解决的情况下,控制总费用医生会首选控制检验检查量,所以,对检验科的影响是明显的。其次是影响到新业务、新技术和新项目的开展。新项目一般都没有列入必须检验的项目,加之一般收费单价比较高,要推广应用难度加大。DRGs收费系统改革是大势所趋,作为检验科领导,主动迎合DRGs改革,化解不利影响,也许可以成为检验科改革的机遇。第四是试剂耗材集中采购并实行两票制对检验科的影响,我认为这是对检验项目收费价格降低的一种对冲措施。因为试剂耗材集中采购并实行两票制都是促进试剂耗材价格更加趋于合理,实际上就是可以降低试剂耗材采购单价,对降低试剂耗材成本的有效措施,是对检验项目收费价格降低的一种补偿机制。作为检验科,这个改革是有利于检验科控制成本,更有利于检验科发展。但是,集中招标采购和两票制要注意两个倾向,一是要注意低价中标可能会引起竞争性试剂质量降低;其次是要合理价格中标,不宜最低价中标,这就要做大量的生产成本调研工作。其他各方面的影响我认为有正面影响也有负面影响,但是负面的影响会通过一段时间的消化和适应而逐步消失,检验科度过这个改革阵痛之后,会引来新的发展机遇,展现新的精神面貌。


冯照雷主任表示,政策导向和价格调整将会深刻地影响检验领域和IVD行业的发展。一系列的新政实施,将会减少检验科的业务收入,影响从业人员的薪酬水平,影响工作人员的工作稳定性或者工作人员的综合素质。统一采购等降低试剂耗材价格可能会影响高质量产品的使用,影响IVD企业的科技创新创造。


黄振勇主任表示,影响主要有如下两方面:1、更重视基础检验,尤其是形态学专业人才的培养。2、价格的调整是使得检查的价值回归理性,有意义的检测项目的价格下降,会使其可能进入常规的体检选择范围,或是在一定的体检预选中可以选择更多的项目,从而有助于疾病的诊治向预防推进。


“与之伴随的检验科人员编制和薪酬、考评制度的改革又会对实验室人员管理产生怎样的影响?”。


陈兴明主任说道,随着检验科仪器设备自动化发展,检验科的工作重点是质量管理,医院按照经济效益的分配模式使大多数医院的工作人员的数量与工作量配比及工作效率基本达到了极限。不会因为薪酬变化和考评制度改革造成实验室主动减员。但是,如果薪酬改革和新的考评制度使工作人员的薪酬明显降低,必然会影响到工作积极性,甚至出现辞职、改行等现象。面对这样的情况,我们作为检验科党支部和科室主任,要有充分的思想准备。首先要做好员工的思想政治教育工作,做好爱岗敬业的职业教育。其次科室党支部要有凝聚力,向心力。我认为科室工资收入虽然是工作人员的重要选项,但不是唯一选项。我们科室员工的收入多年来没有上升,甚至还有所降低,但大家感到在我们科室工作是快乐的忙碌着,科室人际环境营造得非常好,大家有一种在家工作的感觉,晚上是小家,工作时间是大家,多年来都没有因为薪酬问题辞职的。第三是要对人力资源进行精细化管理,从招聘员工开始,对工作岗位、工作量都要精细化预测,招收人数和岗位以及工作量都要有预见性、精准性。第四是科研人员问题,科研工作是没有直接经济效益的,薪酬和考评制度改革如何对科研工作进行补贴的问题应该有一定的机制。黄振勇主任则表示,要视乎各单位的政策而进行改变。


“医保控费的压力会影响检验科对质量控制和人员再教育的投入吗?”


陈兴明主任指出,医保控费必然会造成检验科收入减少,尽管如此,检验科一直把质量控制视为检验科生存之根基,所以,无论收入如何变化,检验质量必须要保证。不过,面对收费价格降低,总收入压缩的情况,在质量控制上会更加精细化、精准化。在保证质量的前提下,如何降低室内质控次数需要认真考虑。关于医保控费对检验科人员再教育投入问题,我认为不会有大的影响。医保控费使检验科总收入和利润减少,可能会使人员再教育的经费预算减少,但不会大幅度减少。现在的再教育方式很多,有条件的科室可以通过增加在职教育,比如在职培训课程、在职研究生、在职博士来弥补经费不足,网络培训教育也是节约经费的途径之一。所以,人员再教育的经费投入可能减少,但培训质量和要求不会降低。至于对参加学术会议和学习班的人次是否会因为经费减少而减少,各个医院会有不同的应对措施,影响会各不相同。


冯照雷主任表示,医保控费的压力将会影响检验科对质量控制和人员再教育投入,学习的机会会因经费的问题而减少。


黄振勇主任表示,检验科质量控制和人员素质的提高,是检验科持续性发展的重要保障,在这两个方面的支出不应压减。


在“感染”专刊中,刊登了《检验与临床配合,新技术与传统平台并举——谷丽主任谈临床微生物检验与院感防控》,随着人口老龄化程度的加深、抗生素的过度使用,院内感染越来越成为棘手的问题。院感导致患者住院天数延长、引起其他疾病,不仅给患者带来的经济负担,甚至危及生命。目前国内院内感染防控的现状如何?检验人怎样与临床医护人员配合投入院感防控工作?新兴起的NGS技术在院感防控、乃至感染性疾病的病原学诊断中扮演什么角色?北京朝阳医院谷丽主任做客《临床实验室》,就院感防控、感染性疾病的病原学诊断等热点问题发表了自己独到而精辟的见解。


随着现代医学技术的飞速发展,院内感染越来越成为棘手的问题,院感防控也面临着严峻的挑战。为什么看似简单的院感成为临床上如此令人头痛的难题?谷丽主任告诉我们,造成这个问题的原因很多,有宿主方面的原因,也有医疗干预手段方面的原因。由于病人集中、人流量大等因素,在医院的环境中往往有各种细菌生存;抗生素治疗导致了细菌获得耐药性的机会远高于社区环境,从而造成引起院感的病原体普遍对多种抗生素耐药;假体植入、器官移植、关节置换等医疗手段也造成了一定的感染风险。院感与院外感染相比具有一些显著的特征,如病原菌本身毒力不强;患者往往是住院时间长、年纪较大、有基础疾病或收入ICU的患者,普遍自身免疫力较低。医院获得性肺炎和医院获得性泌尿系感染是比较常见的院感,而手术切口的感染主要发生在经过大型手术的患者群体。在治疗上,依靠抗感染的药物很难完全清除导致院感的病原体,往往只是使宿主和细菌达到和平相处的模式,患者经过治疗出院后,离开医院的环境,免疫力恢复,疾病才能痊愈。院感会导致患者住院天数延长、引起其他疾病,不仅给患者带来的经济负担,甚至危及生命。


面对如此严峻的院感防控形势,我们该做哪些工作呢?谷丽主任告诉我们,院感防控是一个系统性工程,不仅涉及到临床微生物实验室的病原学诊断、感染科的诊治等等,还有医院院感科的行政领导和统筹规划。她形象地把这三者比喻为院感防控的“三驾马车”。谷丽主任作为资深的呼吸内科专家,同时又是朝阳医院临床微生物实验室的负责人,对于检验与临床、院感科密切配合,共同参与院内感染的防治有着深刻的体会。她指出,在院感的防治上,不论是临床微生物实验室的工作人员还是院感科的负责人,都不直接与病人接触。而真正能综合全部病人资料的,还有赖于临床医生。从临床医生的角度,要勤于、善于与微生物实验室沟通,比如自己的病区内连续出现某种特异性病原体感染引起的肺炎,这时候临床医生应该主动联系微生物实验室,请他们予以关注。从微生物实验室的角度来讲,如果一段时间内血培养连续发现某种致病菌,也应当及时向临床医生通报,请他们给予重视。


谷丽主任进一步指出,微生物实验室人员也需要多跟临床沟通。标本检验的前采样环节很重要,合理的标本采集往往需要检验科老师下临床进行培训,一方面告诉临床医生和护士什么样的标本是检出率最高的标本,怎样取痰液、外科脓液等标本,必要时操作示范;另一方面临床上珍贵标本、难获标本等特殊样本,检验科可以下临床采样,如床旁采样或者手术室采样。微生物实验室也应该向临床科室通报他们科室在标本取样中存在的问题,向他们反馈科室送检标本检出的优势病原体。谷丽主任还指出,微生物实验室还需要及时与院感科沟通。从院感的发现尤其是爆发流行的发现,到院感科行政介入处理(如病房关闭和环境消毒等),都需要临床微生物科人员的参与。微生物实验室有义务定期向院感科公布监控的一些耐药菌流行病学资料,如短期内病房内分理出CRE血流感染,应该主动跟院感科汇报。她以朝阳医院为例,该院妇产科收治的一位病人曾被分离出耐碳青霉烯大肠杆菌,虽然只是个案,尚达不到院感暴发的标准,但是微生物实验室仍然十分警惕,因为这个病例发生在产科病人,可能造成严重的后果,实验室为此特地对病房环境中的微生物进行了分离检测,并及时通报院感科,及时采取措施以防止耐药菌的进一步播散。


谷丽主任总结说,实验室重视病原体检出,临床医生注重疾病的治疗,院感科注重整体医院院感的防控,这”三驾马车“缺一不可,其中尤为重要的是临床与检验的相互信任。她以2016年逝世的北京协和医院检验科王澎老师为例,说明检验人该如何与临床密切配合,一起服务于患者。王澎老师以高度的责任心,不放过每一份可疑的标本,对于阴性的标本不厌其烦的一遍又一遍复检,从而解决了临床上很多棘手的难题,在临床科室中赢得了极高的声誉,这种严谨求实的工作态度值得每一个检验人铭记于心。


虽然临床上新的感染性疾病层出不穷,但是正所谓“道高一尺,魔高一丈”,新的检测技术和方法也如雨后春笋一般涌现出来。PCR技术应用于感染性疾病还方兴未艾,新的NGS技术又被应用到病原学诊断上来,为患者带来了新的希望。检验人对这些技术的应用已不陌生,那么谷丽主任从临床专家的角度,对这些技术又会有哪些高见呢?谷丽主任告诉《临床实验室》,NGS技术应用于病原学诊断从理论上给大家带来了很大的期望。因为病原学诊断是感染性疾病的瓶颈,用现有的检测方法,仍有40-50%的社区获得性肺炎,30%以上的重症肺炎拿不到病原学诊断。而这必然妨碍对于病原体的针对性治疗以及病人预后的改善。NGS技术的出现为病原学诊断带来了新思路。这两年应用NGS技术到病原学诊断的医院陆续增多,多是用于呼吸道和特殊部位的感染检测。但总体来看,NGS技术目前还是对病原学诊断技术的有限补充,不能完全取代现有诊断平台。谷丽主任特别指出,没有基础平台就跨到新技术的过程不可取。医院要建立病原学诊断的基础平台,传统的呼吸道感染涂片、特殊感染镜检形态学等技术不能丢掉,医院传统诊断平台的检测技术仍然要加强和完善。她以院内感染为例,院感常见的耐药菌,通过完善的传统检验方法能够进行检出,可实现结果的半定量或定量,而NGS技术应用于院内感染的病原学诊断则面临诸如结果的临床评估体系不完善、人源性DNA污染、测序费用较高以及样本周转时间较长等问题。


对于上述几种病原学检测方法在临床医生思维决策过程中的位置,谷丽主任指出,对于社区获得性肺炎或院内获得性感染,通过临床信息结合影像学信息完善病原学的送检,像急性社区肺炎较轻的患者,按照流行病学谱系进行选药治疗即可,而急重症或治疗效果不好的患者,就强调早期的病原学诊断,如灌洗液、培养、涂片和现有病毒的分子诊断技术检测,没有结果再将保留的灌洗液做NGS检测。


谷丽主任最后强调,NGS技术可对现有病原学诊断技术进行有限的补充,在医院未开展的项目上可进行应用,但也要面临NGS对细菌扩增敏感、成本高、结果评估体系不完善及检出后下一步研究方向不明等问题,所以NGS新技术的发展仍有一段探索之路要走。


随着检验医学、IVD行业的热点话题不断增多、不断转移,《临床实验室》“对话”栏目将继续为多方搭建交流的平台,营造良好的交流氛围,使各方相互沟通、相互了解、相互讨论。

5.jpg