粪便检验中不可忽视的环节
作者：重庆市渝北区妇幼保健院检验科 唐华
【概述】 粪便分析是临床常规检测中最前沿的项目之一。它提供临床医生肉眼所不能看到的病人状况，对了解是否有肠道致病菌感染、肝脏、胆道、胰腺、胃肠道及附属腺体的消化吸收功能、是否有炎症、出血、溃疡及寄生虫感染、消化道肿瘤的筛查及黄疸的诊断与鉴别诊断均有重要的临床价值。自从它的诞生，就存在着诸多问题，提高大便检验质量就变得非常重要。粪便常规分析质量控制分为分析前、分析中、分析后三个环节。由于粪便不是检验人员、医生和护士直接采集或帮助采集能得到的标本，所以它的质量保证最难实施。但是粪便标本的采集正确与否，又直接影响到检测结果的准确性以及临床治疗的正确性，因此我作为检验人员呼吁全体的医生和护士、检验人员必须重视大便分析的质量控制。医生开出粪便化验单后，我们的护士一般只是告诉病人“你留个大便去检验科化验”。经护士传述后病人任意取样，病人拿装针药的纸盒、装药的塑料瓶、火柴盒、喝过水的水杯、用具有吸水性的草纸、尿布、棉签、用大便盆、专用的粪便盒随意留取，粪便留取时混有尿液、马桶液、洗手水，千奇百怪，无奇不有，结果都会造成粪便标本不合格，从而导致检测结果不准确，为临床提供错误信息，甚至会造成医患矛盾。
【关键词】 粪便常规质量控制
目前，粪便检验普遍存在着标本留取难以标准化，临床医生和护士、检验人员不能详细向患者交代粪便留取注意事项，甚至不作任何交代，造成病人随意留取标本，这样的标本质量差，直接影响粪便常规检查的质量。检验方法不统一，检验者责任心不强等情况，严重影响着粪便检验的质量，不能为临床提供可靠的诊断依据。下面笔者就粪便检验中不可忽视的环节谈几点看法。
一、临床医师根据需要及时准确地开出检验申请单
内容包括：（1）患者的姓名、性别、病床号、病历号及申请的检验项目。（2）原始的临床诊断。（3）原始样本采集日期和时间。（4）正确使用检验报告单、以便检验人员的正确填写。（5）要求检验人员特殊注意的检查应标识（如细胞的具体形态等）。临床医师在为患者开粪便化验单时，应对病人作到必要的叮嘱和问诊，因为临床医生在对患者作出诊断时必须了解患者的病史及用药情况，所以应指导其具体留取标本时间及留取前饮食、用药的注意事项等等。
二、粪便标本的留取
2.1 常规检查标本
护士应指导患者用干净的竹签选取新鲜粪便标本中脓血、粘液等异常的部分，立即送检。粪便外观正常的标本、粪便找虫卵的标本、粪便隐血标本，应嘱患者分段多部位采集标本，一般要求采集粪便6个部位的标本，每部位留取豆粒大的的标本（约5g）新鲜粪便，放入一次性清洁干燥不吸水无渗漏的有盖容器内，不得混有尿液、马桶液、消毒剂等，立即送检，要求病人送检的粪便标本不要超过1h。否则有临床意义的细胞等有形成分被破坏分解而使检测结果偏低，出现假阴性。
2.2 隐血实验标本
护士需知道目前检验科用什么方法检验隐血和影响因素。如目前检验科使用化学法检测隐血，应具体告诉病人于留取粪便标本前3天内禁食肉类及动物血、禁止服用铁剂和禁食含铁剂丰富的食物（动物内脏如猪肝、菠菜、蛋黄、黄豆、腐竹、海带、紫菜等）、含过氧化物的生食蔬菜（如红萝卜、西红柿、韭菜、芹菜、油菜、木耳等）和某些药物（如阿司匹林、糖皮质激素、吲哚美辛等），留取粪便检查标本的当天不要刷牙，否则会产生假阳性结果。大剂量维生素C等药物还可抑制化学法反应产生假阴性，且此法灵敏度低，粪便中血红蛋白（Hb）含量达5mg/g粪便时，才能检测出来。单克隆抗体法不受饮食、服药等因素的干扰，灵敏度高、特异性强，只对人Hb起反应，其敏感度样品中Hb浓度0.2ug/ml或0.03mg/g粪便时，就能检测出来。微量出血不宜漏检，对于早期发现肠道肿瘤很有意义。
2.3 查钩虫卵的标本
检查钩虫卵时直接涂片漏检率极高，护士应告诉患者留取一次全部粪便送检，让检验科进行硫酸锌漂浮集卵法检查，以提高阳性检出率。
2.4 检查蛲虫卵
检查蛲虫卵的标本，护士应协助病人于深夜或清晨排便前用透明薄膜拭子或玻璃拭子，自肛门周围皱裂处逝取并立即送检。
2.5 检查痢疾阿米巴滋养体
护士应指导患者从脓血或稀软部分取材并立即送检，要注意生理标本、盐水及玻片的保温，并尽快送检，以免滋养体失去活力难以与巨噬细胞鉴别。
2.6 连续送检
临床医生应知道，有些肠道寄生虫和有些蠕虫有周期排卵现象，若临床上高度怀疑寄生虫病而又未检出寄生虫或虫卵，临床医生应连续送检3日，以免漏诊。
三、粪便标本的处理
检验人员在制备大便标本时，普遍存在着不仔细、不认真、敷衍了事，不按技术要求制作的现象，挑取粪便随意性大，量不准，制备的粪便涂片及混悬液太清太淡或太浓太厚，导致阳性标本漏检。
3.1 制备粪便涂片
先在玻片上滴1-2滴生理盐水，以竹签挑取粪便中含有粘液、脓血、粘胨、膜状物等异常成分的部分。粪便外观正常的标本，分别挑取患者留取的6个部位粪便标本分别从表面、深处及粪端各少许制成生理盐水涂片，涂片厚度不能太薄，也不宜太厚。浊度、厚度以能够透过悬液看清纸上字迹为宜。
3.2 粪便隐血混悬液的制备
粪便外观正常的标本，取6个部位豆粒大小的标本搅拌均匀，然后挑取适量标本，外观正常标本取样量要大一些，制备的混悬液要浓一些；粪便外观异常的标本，选取粘液、脓样部分适量标本即可；应特别注意消化道大量出血时，血红蛋白浓度过高可引起免疫胶体金标法假阴性，鲜血样便、黑便、柏油样便取样量要少一些，制备的混悬液要淡一点。
3.3 粪便标本的检查
接受标本时要详细询问患者留取标本的情况，根据检验目的，对于留取不合格的标本要拒收。粪便涂片显微镜观察时间过短，观察视野太少皆可导致阳性标本漏检。应先用低倍镜观察全部涂片，观察有无虫卵、原虫、细胞、结晶等有形成分，检查红细胞、白细胞必须至少看10个高倍视野或者10个低倍视野，不能随意看几个视野即发报告，必要时转高倍镜进行鉴别。血便或脓血便血多于脓者应作细胞学检查，有助于直肠癌等的诊断。
3.4 粪便标本的染色
有时，可借助染色技术使病原体看得更清晰，如碘染色可用于鉴别阿米巴滋养体和淀粉颗粒；伊红染色可用于鉴别阿米巴滋养体；碱性美蓝染色可用于白细胞形态学观察；苏丹Ⅲ染色可用于脂肪颗粒观察；革兰氏染色可用于粪便球/杆菌比例计数。
四、粪便标本的解读
4.1 粪便的量
粪便的量与进食量、食物种类、消化器官功能等有关。进食粗粮、含纤维较多的食物，粪便量相对较多。
4.2 粪便的外观和外观改变的临床意义
正常的粪便为成形、黄褐色的软便。婴儿多为黄色、金黄色糊状便。如果婴儿粪便的臭味明显，则表示蛋白消化不良，这时应适当减少奶量或将奶冲稀。如果粪便中多泡沫且有酸味，则表示碳水化合物消化不良，就必须减少甚至停止吃淀粉类的食物。若大便外观如奶油状，则显示脂肪消化不良，应减少油脂类食物的摄入。如粪便中含奶瓣（即乳凝块），多是未消化的脂肪与钙或镁化合成皂块，如量不多无临床意义。母乳喂养儿的正常粪便略呈绿色。如果牛乳喂养儿排出绿色大便，则表示肠的蠕动加速或肠道有炎症，为腹泻的一种象征。如果小儿有胆道梗阻情况，则大便呈灰白色。胃肠道上部出血或服用了铁剂，可排出黑色的大便，有的似柏油样。如果大便中带有血丝，可能由直肠息肉、结肠息肉和肛门裂所致，应做进一不步的检查。若除有血液外，同时含有大量的粘液而粪质较少，结合病儿阵发性腹痛的症状，可考虑是否为肠套叠。如果大便带有脓血并有腥臭味，可考虑为痢疾。此外，婴儿尿布上沾染红色的尿酸盐，不可误认为血色。粪便的颜色容易受食物、药物等影响。正常粪便因含粪胆素而呈棕褐色。
正常情况下便色的变化与食物的种类有关，食入动物的肝、血可使粪便呈黑色，食入含叶绿素丰富的蔬菜，粪便呈绿色。在排除食物引起便色异常的情况下，正确掌握药物引起的便色异常，对临床观察病情变化，排除一些病变有重要意义。口服碱性抗酸剂或铝盐可使粪便呈白色，钡剂口服后粪便呈泥土状或灰白色；利福平、扑蛲灵口服后粪便呈红色或橙红色；口服抗生素有时会引起粪便呈灰绿色；中药番泻叶冲服后粪便呈黄色或绿黄色；硫酸亚铁等铁制剂，活性炭、次炭酸秘、次硝酸秘等口服后粪便呈黑色。这些药物引起粪便色泽改变一般不发生生理、病理性改变，但必须向患者或陪人解释清楚，避免紧张恐惧心理。值得医务人员注意的是：临床常用的消炎药、利血平、布络芬、保太松、阿司匹林、PAS、可的松类皮质激素则可能因为药物本身的副作用而导致胃肠道出血，粪便呈暗红色或黑色，这一病理性改变致粪便色泽的变化要引起重视。应采取措施予以纠正，避免给患者增加痛苦。
稀糊状便隐血阴性、蛋花样便见于小儿轮状病毒感染、消化不良、急性肠炎、艾滋病伴发隐包子虫感染；球形硬便见于习惯性便秘；细条状便见于直肠狭窄、直肠癌；干结便见于便秘、老年人排便无力时；乳糜块状便见于小儿消化不良；米泔水样便见于霍乱、副霍乱；粪便表面附着透明胶胨状粘液常见于粘液性结肠炎；大量粘液见于结肠绒毛膜瘤；血性粘液见于炎症或直肠新生物；粘液混有脓液和血液见于细菌性痢疾、结肠癌、肠结核；脓液便见于慢性溃疡性结肠炎、细菌性痢疾；柏油样黑便、黑色便见于上消化道出血，量在100ml以上、服用铁剂、进食动物血、活性炭、某些中药后；鲜血便、鲜红色便见于痔疮、肛裂、直肠癌；白陶土样白色便、灰白色便见于阻塞性黄疸、钡餐造影后；果酱样便、暗红色便见于阿米巴痢疾；绿色便见于婴儿粪便含胆绿素。
4.3 粪便隐血试验
4.3.1粪便隐血试验的临床意义
隐血试验常作为消化道出血的重要指标之一，也是肠道肿瘤筛选试验。阳性见于消化道疾病如溃疡、药物（如阿司匹林、糖皮质激素、吲哚美辛）、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病、结肠息肉、消化道肿瘤（如胃癌、结肠癌）。隐血试验阴性是判断出血完全停止的可靠指标。粪便隐血试验最好是连续检查3天。
4.3.2 化学法粪便隐血试验
4.3.2.1化学法隐血试验的原理
利用血红蛋白中的含铁血红素有类似过氧化物酶的作用，可氧化色原而使之呈色。BASO公司的双联试纸中的化学法应用的是愈创木酯法，其灵敏度为6-10ug/ml，有20%的假阳性。食用维生素C和动物肉类对化学法检测便隐血的结果影响很大，可使结果出现假阳性，但对单克隆抗体法无影响。
4.3.2.2化学法隐血试验的干扰情况
4.3.2.2.1假阳性：食用动物性食物、生食蔬菜；
4.3.2.2.2假阴性：服用大量维生素C、血液在肠道中停留过久。
4.3.3 免疫法粪便隐血试验
4.3.3.1 免疫法隐血试验的原理
将抗人血红蛋白或抗人红细胞基质单克隆抗体和标志物（如胶体金）结合，再与人血红蛋白或红细胞特异性反应，来检测标本中血液成分。可以检出最低量为0.2ug/ml的血红蛋白。本方法不受饮食限制，能准确检测无症状、少量、持续、肉眼和显微镜下看不到的消化道出血，并且不受动物血和铁剂等药物的干扰，但灵敏度也较高，可造成一定的假阳性，应引起足够的重视。
4.3.3.2 免疫法隐血试验的干扰情况
4.3.3.2.1 假阳性：灵敏度过高，如胃肠道生理性失血（＞2ml/24h），或服用刺激胃肠道药物（2—5ml/24h）；
4.3.3.2.2 假阴性：血红蛋白在胃肠道被消化酶、细菌分解，使免疫原性减弱、消失。大量出血时，血红蛋白浓度过高，造成后带现象。
4.4 容易与粪便中寄生虫卵混淆的物质
4.4.1 植物花粉：不同的花粉形态、大小各异，由于形态特殊，常被误认为寄生虫蠕虫卵，使原本正常状态或消化不良误诊为寄生虫感染。其中以松花粉、蔬菜花粉粒最为常见。
4.4.2 植物导管和植物细胞：植物导管及植物细胞（蔬菜、中药等）形态随植物种类而异。导管有梯形、网状或具缘纹孔、螺旋和环纹。植物成分也常被误认为寄生虫，应加以鉴别。
4.4.3 灵芝孢子：灵芝孢子呈椭圆形，外壁较厚，无色，无卵盖，平滑，内壁有小刺，淡褐色或近褐色。临床上常将灵芝孢子误认为华支睾吸虫卵，将本是正常排泄物误诊为肝吸虫病。华支睾吸虫卵似芝麻，黄褐色，一端较窄且有卵盖，盖周围的卵壳形成肩峰，另一端有一小棘，卵内含毛蚴。
4.4.4 淀粉颗粒：为同心圆或不规则颗粒，无色透明，大小不一。容易将其误认为酵母菌，将本是消化不良误诊为霉菌感染或菌群失调。
五、小结
目前，采取粪便标本的过程要由患者来完成，而患者的医学知识往往较少，又由于患者粪便标本的留取缺少检验科人员的指导。这就需要临床医生和护士根据检查项目的不同，对患者进行耐心、细致、全面的指导，把好粪便标本分析前质量控制这一关，以避免由于粪便标本采集方法不正确，使发出的报告不准确，延误临床医生对患者疾病做出正确的判断。粪便检查中存在的问题具有多样性、普遍性、复杂性，严重影响着粪便检验的质量，必须引起广大医生、护士和检验工作者的足够重视。黄软便、黄稀便阳性率6.5%，占总阳性的43.3%，提示外观为黄软便、黄稀便者，容易被人们忽视，应引起足够重视。因此，我们一定要加强责任心，加强职业道德和业务知识学习，严格执行临床检验操作规程，统一检验方法，纠正粪便检验中存在的问题，提高粪便检验质量，为临床提供可靠的诊断依据。
