加强医生与患者认知，探索丙肝诊疗一体化

近年来，我国丙型肝炎（以下简称“丙肝”）报告发病率呈上升趋势，据统计，2013年报告的丙肝患者超20万，较2005年增加约3倍。而大部分丙肝患者易发生成慢性，部分患者甚至进展为肝硬化、肝癌，这严重影响了人们的健康和生命，同时也为患者家庭和社会带来了沉重的负担。这一现状不仅是在我国，在全球范围内的其他国家均引起了高度重视。今年4月，世界卫生组织（WHO）颁布了其首部丙肝防控指南（以下简称“WHO指南”），主要用于指导中低发展水平国家丙肝诊疗。为提高我国的丙肝诊疗水平，国家卫生和计划生育委员会（简称“卫生计生委”）也将于今年12月15日正式实施《丙型病毒性肝炎筛查及管理》行业标准，从国家层面凸显了我国控制丙肝的决心。

为让读者对目前丙肝防控现状、最新WHO指南与行业标准有更好的理解，本报特别邀请了北京大学医学部庄辉院士、北京大学人民医院魏来教授等领域内专家就相关话题谈谈自己的观点，并分3期连续刊出。上两期请庄辉院士和魏来教授分别介绍了我国丙肝流行现状、两个权威文件的主要内容和部分重要内容的深入分析，本期则由上海瑞金医院谢青教授和中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授分享其对丙肝防控的心得与体会，希望能给读者以启迪。

窦晓光教授指出：早筛查、早诊断、早治疗，丙肝患者获益多

对于丙肝患者，早期抗病毒治疗非常重要。WHO指南推荐丙肝患者一旦确诊即应开始接受治疗。丙肝早期治疗有以下3方面益处。①丙肝是可治愈的疾病，越早治疗，效果越好。②丙肝常呈慢性进展，未经有效抗病毒治疗可发展成肝硬化甚至肝癌，而早治疗可在疾病早期即阻断其进展，从而改善患者最终预后。③早期治疗患者病毒相关指标转阴可有效降低患者的传染性，这对丙肝防治的意义重大。

但根据流行病学数据，我国丙肝的筛查率及治疗率均较低，分析其原因，可能包括4点。①丙肝是一个“沉默杀手”，多数丙肝患者没有症状，且肝功能正常。而我国的常规体检仅检测肝功能，因此不能有效发现丙肝患者。此外，我国一般医护人员和大众对丙肝的认识不够，筛查意识较低。②部分医生和患者对丙肝认知存在“肝功能正常即无需治疗”的误区。③在目前指南推荐的标准治疗方案（聚乙二醇干扰素+利巴韦林）中，聚乙二醇干扰素在一些地区尚未被纳入医保范围内，部分患者考虑费用问题，未进行治疗。④部分患者担心干扰素的不良反应，惧怕进行治疗。以上几点均提示，应加强对我国患者及医生，特别是基层医生的宣传教育，提高其对丙肝这一疾病的认知度，从而更好、更有效地开展丙肝防治工作。

正是出于这一目的，2014年我国从国家层面出台了丙肝筛查与管理的行业标准，要求医生在进行有创医疗操作时均筛查抗丙型肝炎病毒（HCV）抗体，如阳性则进一步检测HCVRNA以及时发现丙肝感染患者。另外，行业标准还明确指出，对于丙肝感染高危人群，如有透析、侵入性医疗操作、输血史、纹身等人群，应积极引导其进行丙肝抗体筛查，从而更高效地、更早地发现更多的丙肝患者。

确诊后的丙肝患者应遵循指南立即开始抗病毒治疗，目前国际上推荐的方案较多，如聚乙二醇干扰素+利巴韦林、聚乙二醇干扰素+利巴韦林+口服抗病毒药物三联疗法、口服抗病毒药物联合治疗等。而今年发布的WHO指南则主要考虑中低收入国家情况，首先推荐聚乙二醇干扰素+利巴韦林治疗，这一推荐符合我国国情。

谢青教授谈：丙肝诊疗一体化

涵盖筛查与管理的一体化诊疗模式有利于改善我国丙肝防控现状

与乙型肝炎流行在全国呈均匀分布不同，丙型肝炎流行常呈灶状，即存在丙肝病毒感染的高发流行区。从目前的统计数据看，我国丙肝防控仍存在筛查率低和治疗率低的情况，为了更加有效地改善这一现状，诊疗一体化很重要，其包括了筛查与后续管理。

第一，丙肝是一个“高隐匿性”的“隐形杀手”。因此对于有高危因素暴露如有透析、侵入性医疗操作、输血史、吸毒史及纹身纹眉等人群，必须积极地进行丙肝抗体筛查；第二，对于筛查出的抗HCV阳性者，应进一步检测HCV RNA，这是制定治疗方案需参考的重要指标。对于适合进行长效干扰素联合利巴韦林治疗的患者，应在专科医生指导下进行规范的抗病毒治疗；第三，除上述两点外，提高非专科医生对丙肝的认知度，如知晓丙肝感染危险因素，这对我国丙肝防控工作的开展也很重要。这次从国家层面出台丙肝筛查与管理行业标准对提高我国丙肝的筛查率及改善丙肝管理非常重要。

第一，可使更多的丙肝患者及早被筛查出来，从而早筛查、早诊断、早治疗、早治愈；第二，丙肝患者被治愈后，可降低传染性，从而减少他人感染丙肝的风险。正因为此，国际上提出了“TreatForPrevent”,通过及时的治疗，降低传染性疾病对社会的危害。

重视基层医生在丙肝防控中的重要作用

美国的社区医疗成果推广（ECHO）项目通过对基层医生的教育，建立全面的丙肝防控体系，使美国的丙肝治疗率和治愈率都有了显著提高。这一项目是值得我们借鉴的。美国的丙肝防控做得非常好的原因就是将丙肝的防控推向基层，提高基层医生对丙肝的认知度和治疗观念，让基层医生明确丙肝的高危因素，对患者进行筛查和诊断，并对诊断出来的患者进行评估，以确定治疗方案，这包括治疗方案的推荐和治疗过程中的监测。

ECHO项目成功的关键就是加强对基层医生的培训，提高他们对丙肝的诊断和治疗能力。同时，该项目还提供了对基层医生的支持，如其在临床诊疗过程中遇到疑难问题，可通过ECHO项目解决。

事实上，为提高医生丙肝诊疗的整体水平，我国已经有类似“ECHO”的项目在运作了，并且取得了很好的成果。

从2012年开始，中国肝炎防治基金会及中国医院协会联合在北京、上海和广州建立了培训中心，开展了对全国各地基层医院，特别是对丙肝高发流行区医生的丙肝诊疗继续教育。目前丙肝的抗病毒治疗方案主要是长效干扰素联合利巴韦林，这个方案得到各大丙肝治疗指南和WHO的推荐，其对中国患者的疗效非常好。中国患者的持续病毒学应答率（SVR）可达到80%左右。在治愈率这么高的前提下，需提高基层医生抗病毒治疗的实践水平，争取做到发现一个、治疗一个、治愈一个。

以瑞金医院为例，截至目前，已有6批医生完成了实地培训。培训不但从理论方面，更让这些基层医生真正参与临床实践，了解上级医院如何开展对丙肝的筛查诊断、选择治疗方案、监测疗效及处理不良反应等。而这些医生回到当地医院后，还起到促进丙肝规范化诊疗的桥梁作用，把培训期间所学的知识传播到其他医生的临床实践中去，从而切实提高我国医生丙肝诊疗的整体水平。

多学科合作的丙肝诊疗一体化模式探索

为了更好地做好丙肝防控工作，感染科医生应与检验科及其他丙肝感染高发科室开展多学科合作，使筛查、患者转诊及治疗能更加顺畅地进行。通过医院行政管理部门的重视，相关科室的紧密合作以及专科治疗水平的提升，即可做好丙肝的防控。

瑞金医院在2012年就开始了“丙肝诊疗一体化”的模式，在医院领导的牵头协调下，成立了丙肝防控管理的团队：院内丙肝抗体检测结果为阳性的患者，检验部门会在检验单上添加备注，提醒非感染专科医生进行确诊或请感染专科会诊，并提醒患者到感染专科门诊就诊。同时，瑞金医院感染科也成立了“丙肝专病门诊”（每周三下午），对患者进行进一步基因分型并进行规范化治疗，治疗中再密切监测。对于丙肝患者伴随的基础疾病以及在治疗中出现的不良反应，感染科联合其他科室进行多学科的整合门诊（每周三中午），对丙肝治疗中出现的各种疑难杂症进行讨论，得出最好的解决方案，帮助患者度过各种治疗的难关，以完成抗病毒治疗，并获得最后的SVR。这种多学科合作的丙肝防控模式使丙肝的筛查和治疗都有很好的效果。