小孩腹泻有脓细胞 是感染吗？学会看大便常规报告

作者：北京儿童医院感染科  陈贤楠

第一部分：食物过敏：小儿腹泻的常见原因

医学上对“过敏”这种概念和现象了解很不够，很肤浅。但与以前相比，已经有了更多认识。比如，现在医学认识到，食物过敏或食物不耐受是儿童，尤其是婴幼儿，常见的腹泻原因。

出现年龄

食物过敏导致的婴儿腹泻多在4—5个月添加辅食的时候出现，也可在1—3岁，甚至更大年龄的孩子中存在。大便可以是稀、粘、黄色或黄绿色，也可以带有血丝样红色便。后者大便常规有多数红细胞白细胞，常被诊断为痢疾、肠炎。

对某种物质或药物过敏，不一定是长期的，更不是一定是终生的。尤其是婴幼儿期的过敏物质，多数在成长至儿童期消失或减弱。

致敏食物

既往认为海鲜等蛋白质食物容易产生过敏。其实，许多最普通那些食物：如米、小麦、牛奶、大豆、鸡蛋、苹果、西瓜、胡萝卜等均是小儿，尤其是婴幼儿添加辅食过程中腹泻原因。

如果婴幼儿对一些食物的过敏性腹泻，可以通过仔细地调整添加食物程序，包括不同食物的添加顺序、食物的量、制作达到脱敏或耐受的目的。

食物过敏症状

过敏是一个过程，一段历程。从致敏到过敏临床表现皮疹、腹泻、咳喘、鼻炎等。婴幼儿食物过敏的消化系统表现：腹泻，可以是不消化的粘液便，也可有痢疾样血便、血丝便；呕吐、腹胀、嗳气、腹痛、腹部不适、拒食；时间较长后导致生长迟缓、贫血、精神不振，甚至衰竭状态。

食物过敏的相关诊断有(从消化道解剖自上之下)：口腔变态反应综合征、食管炎（多伴嗜酸细胞增高）、胃炎、胃-小肠-结肠炎、小肠-结肠炎、直肠-结肠炎。可以表现为吞咽困难、胸前区烧灼感。

临床会误诊这类食物过敏。如诊断为腹泻痢疾、细菌性肠炎，或不适当地认为是消化不良、微量元素缺乏、挑食、咽炎或咽部敏感所致恶心呕吐。

第二部分：脓细胞就是感染，要吃抗生素吗？

腹泻后，带着孩子上医院，大便常规是经常要查的项目之一。

许多家长，甚至包括某些临床医生都存在认识误区。其中最常见的，就是婴幼儿腹泻后滥用抗生素。当前门诊工作中，医生看到血常规、大便常规中有白细胞，或胸片有阴影，就诊断为痢疾、肠炎、肺炎等感染性疾病。这种现象较为普遍。这需要医患加强沟通，共同努力才能逐步纠正。

我也就分析婴幼儿大便常规，谈谈自己的看法：

首先，大便常规是一种半定量的化验，加之取材的影响，大便中细胞种类和数值只能作一般参考，而且需要做多次动态观察分析。

感染、过敏、创伤、缺血缺氧 都会有炎症

其次，传统的感染病学知识告诉我们，细菌、病毒、支原体等病原体侵入机体繁殖生长，引起炎症，即局部组织粘膜充血、水肿、渗出、外部皮肤局部表现为红肿热痛。但现代医学发现，除了感染引起炎症反应（狭义的炎症概念）外，广义的炎症至少有4种情况可以引起：感染、过敏、创伤、缺血缺氧。

大便中白细胞是炎症指标，而不是感染的直接反应。感染性炎症、食物过敏性炎症、自身免疫性炎症（如溃疡性结肠炎）都会引起白细胞增加。比如，白细胞增加伴有红细胞，提示肠道渗出、炎症较重，可以在感染性腹泻如痢疾，也可以在小婴儿的过敏性肠炎中出现。又如，牛奶鸡蛋所致的IgE介导的过敏性肠病或肠炎，常引起典型的血丝痢疾样便。有经验的医师根据血丝大便形态，以及15—30分钟内这种血丝便的变化，几乎可以一锤定音。大量肉眼血便或大量红细胞，也可以提示肠道黏膜破坏出血（包括息肉、坏死、肠套等）。

目前我国儿科门诊许多医师，见到婴儿腹泻脓血便即诊断为痢疾，大便镜检白细胞超过5—10个就诊断肠炎。造成这种现状，与我国上世纪60—70年代广泛流行细菌性痢疾时所制定的“痢疾诊断标准”有关。直至目前，有些教科书上仍然将之作为诊断标准。国内儿科医学教科书或大便常规正常值，则各有不同，但多表示为白细胞偶见或小于5/每高倍视野。

而标准的大便常规能提供什么样的信息？国外正规的儿科教科书对大便常规规定，应提供pH、总胆酸、总钙、脂肪、粪卟啉等化学成分和潜血的标准值。并没有细胞类型和细胞数的正常值。

脓细胞只是破损的白细胞 和感染无关

大便常规中的脓细胞，事实上是一种炎症的白细胞，表现为细胞膜或细胞核不同程度的不完整，或成堆或单个出现。化验单中把这些破损的白细胞报告为“脓细胞”，也是在痢疾患儿的大便检查报告单中使用的。但这种标准现在无限制地扩大应用到所有腹泻的患儿中，显然是不正确的。

因此我们必须要纠正传统的错误观念，不能因为大便外观脓血便，镜检白细胞超过+，就诊断为感染性肠炎。婴幼儿迁延性慢性腹泻多不是感染性的。即使是感染性的，也多是条件致病菌（即肠道菌丛失调等所致的机会菌感染），而不是痢疾等强致病菌肠炎。因此婴幼儿腹泻后，不能盲目长期服用抗生素。除非经大便培养有明确致病菌的证据。对伴有其他症状体征的婴幼儿，必须进一步仔细检查，以鉴别包括先天性或后天性的胃肠道或全身性的其他疾病。比如过敏性肠炎与外源性感染的肠炎、痢疾不同，不能长期应用抗生素，否则会进一步导致肠道菌促紊乱，引起抗生素相关性腹泻。

将来即使做出大便中细胞数的标准值，也需要考虑不同年龄或喂养等因素（尤其是婴幼儿）。但不管如何，必须从病史、喂养史，症状体征，从大便外观气味等整体出发，诊断和判断孩子的病情。

第三部分：腹泻期间如何喂养

这是一个复杂的问题。

一般，继续感染性腹泻不主张禁食。因为医学研究显示，各种感染性肠炎包括细菌、病毒性肠炎时，食物营养吸收率均可维持在原来水平的60%—90%。

目前没有确诊婴儿过敏肠病的金标准，主要从病史、大便外观形状和改变婴儿喂养方式后的效果来判定，也可进行过敏原监测、纤维结肠镜、胃镜检查寻找证据。但前者阳性率低，后者不易普遍常规开展。需要强调的是：不能单纯根据大便中白细胞和红细胞数来鉴别感染和过敏。

过敏性腹泻 停掉过敏食物

如果是过敏性腹泻，要根据孩子月龄、生长发育的营养需要量和过敏机制，来全面权衡利弊。食物过敏可以分为急性过敏、慢性过敏。过敏原可以是单个或多个，过敏严重程度不同，包括是否有其他过敏表现，是否有遗传史，过敏的机制不同等。急性、明确的单一过敏原（如鸡蛋）的轻度过敏，可以停吃鸡蛋4—6周，此后再逐步从小量开始添加，往往可以此后的在2—6个月内，对鸡蛋耐受。如果是母乳的婴儿，换用抗过敏奶粉2周—4周，观察病情变化，来反证腹泻原因也不失为良策。

近年来母乳喂养婴儿的过敏情况明显增多，不少被诊断为痢疾肠炎。有些父母甚至为自己的“奶水”或家庭环境的卫生条件不够而自责，心理压力几乎到了崩溃边缘。其实研究显示，正常母乳每毫升可含3万个细菌。母乳中微生物可来自母亲的皮肤，更多来自婴儿的胃肠道和口腔。正是母乳扮演了给婴儿不断提供益生菌和益生元的角色。但母乳中的成分的确可引起婴儿、新生儿过敏。适当限制母亲的饮食可能会缓解婴儿过敏症状。如何处理母乳过敏婴儿的喂养方式、辅食添加方案、如何执行预防接种程序等，都需要医生与母亲根据宝宝的胃肠功能情况、生长发育受影响程度等来权衡利弊后作出决定。

复杂、多种、有其他过敏症状的，则要根据具体情况，或进一步查过敏原，在不断探索中进行治疗。这是需要家长和医师共同面对！

第四部分：孩子大便 可能天天都在变样

网络答疑开通以来，有不少家长非常担心孩子的腹泻，但长期服用抗生素而不敢停；有的担心变成迁延慢性肠炎；有的担心脓血便；有的担心白细胞增加、大便次数增加等。

我觉得父母需要明白，我们的目标是培养健康的孩子，而不是要正常的，更不是标准的大便！婴儿的正常大便次数、形态、颜色变化很大，与喂养方式，如单纯母乳或不同品牌奶粉喂养，又或混合喂养。有时，婴幼儿的大便会因母乳妈妈的饮食、不同的辅食成分和量、不同药物、胃肠功能不同状态，发生变化。一段时间腹泻后，婴儿的胃肠功能会恢复，也就是大便的变化需要一个过程，从几天到1—2周。如轮状病毒感染肠病，有时需要几周时间恢复。所以我们的目标，首先是恢复孩子的精神、正常吃奶量，随着肠道功能恢复，给予足够的饮食热卡。