卫星血培养对诊断血流感染的意义
作者：孙定河
血流感染是一种严重的全身感染性疾病，有较高的发病率和病死率，严重危及人类健康。由血流感染导致的住院时间延长和各种相关治疗也极大增加了医疗费用和成本，造成卫生经济负担。据统计，美国每年有约75万人患血流感染，由败血症等相关的并发症所导致的医药费用达167亿美元。对败血症的治疗以往多集中在早期血液动力学复苏，开发新型联合治疗方法，以及使用更有效的抗生素等方面。研究表明早期诊断以及尽早使用合适的抗生素治疗是提高败血症生存率的关键因素之一，因此血流感染的早期诊断对于患者的预后极为重要。
一、血培养检测速度的挑战
血培养是诊断血流感染的“金标准”。血培养检测为阳性时可以确诊血流感染，同时阳性的血标本可以进一步分离进行鉴定和药敏试验，从而指导临床正确使用抗生素。及时而适当的抗生素治疗对降低血流感染患者病死率以及减少医疗费用至关重要。避免过度使用广谱抗生素也可以减少细菌耐药性的发生和传播。
自20世纪80年代起，医院微生物实验室开始使用自动仪器替代传统手工方法进行血培养检测，极大减轻了工作量，提高了效率。同时自动血培养仪通过持续地荧光监测等技术显著缩短了检出时间，据统计，血培养中90％的阳性标本可在12 h内被检测，36 h内可检测出99％的阳性标本。然而分离和鉴定药敏通常还需24～48 h。如何加快临床报告仍是微生物检测血流感染的巨大挑战之一。
二、血培养送检流程的优化
在临床实践中，人们发现从采集到血培养标本到进入微生物实验室仪器的过程中通常会受到一系列因素的影响而有不同程度的延迟。而送检过程的中断在一定程度上抵消了自动化仪器的持续监测所带来的高效。为此，美国临床实验室标准协会规定血培养标本应在采集后的2 h以内送至微生物实验室进行孵育。英国微生物检测操作规范规定为4 h。我国临床微生物实验室血培养操作规范建议血培养在采集后尽快送至实验室进行培养，特殊情况下，延迟上机间隔不应超过12 h。然而在实际操作中发生延迟仍然比较普遍，一项调查表明在美国血培养样本平均运输时间约为10.4 h，远远超过了最长的建议时间。在我国，延迟2 h以上的延迟送检比率可达56.6％。发生延迟的原因包括采集标本地点(通常为床旁采集)和实验室之间的距离较远、人为因素、实验室开放时间、血培养仪器的可及性等。除了加强对医护人员的规范化操作培训和管理外，实验室延长工作时间是解决方式之一，但是由于工作的性质以及有限的资源，实际上很难达到临床微生物实验室的24 h开放时间。因此，一些临床采集的血培养标本仍需等待一段时间才能被放置到血培养仪器中。这种情况在急诊或重症监护病房更加常见。对于暂时无法送检的血培养标本，规范建议在室温条件下保存，而不要存放在冰箱或孵育箱中。虽然有研究尝试对暂时保存的样本做预孵育，即在送入微生物实验室的血培养仪器之前，将血培养标本保存在35℃的孵育箱中。但是研究发现经过预孵育的标本会产生过多的二氧化碳，易产生假阳性而影响血培养的检出。
三、卫星血培养的概念
“卫星式”血培养，是近年来的一个新兴概念，是相对于微生物实验室的“中心式”血培养而言的。即在除医院微生物实验室以外的一些临床科室内设立小型的血培养系统，以满足标本及时送检的要求，从而提高血培养的检出速度。国外已有报道将一台全自动血培养装置放置于微生物检验实验室之外进行24 h的卫星血培养，与传统的按照实验室工作时间进行中央血培养相比，从样本收集到检测到微生物生长的时间平均缩短10.1 h，临床首次抗生素处方调整时间也由原来的64.0 h缩短为42.8 h。卫星式血培养将血培养系统置于实验室之外的临床科室，使血培养操作不再受到实验室工作时间的限制，同时也减少标本运输中可能出现的延迟，对于缩短检出时间和提高效率非常有利。卫星血培养尤其适合于一些可能24 h进行标本采集的临床科室，例如急诊或者重症监护病房。
四、卫星血培养开展条件及流程
在临床科室开展卫星血培养需要一定的条件，包括人员的培训、仪器的适应性、以及质量控制等。传统的血培养仪器主要是为中心实验室设计，要求具有一定的容量，通常体积较大。此外，由于卫星血培养需要临床科室医护人员而非实验室专业人员进行操作，仪器操作方法很复杂也难以执行。随着技术的进步，自动化血培养仪器的操作变得越来越简便，同时为了配合临床的需求，多种型号和容积的自动血培养仪陆续推出。例如BD BACTEC FX40全自动血培养系统，容量为40个血瓶，占地面积小，操作简便，并且可以连接微生物实验室的信息系统，进行信息的传输。这些技术的发展都为卫星血培养的开展创造了便利的条件。
对于开展卫星血培养的临床科室，微生物实验室应给予相应的管理，主要包括人员培训和仪器质控等方面。临床科室的相关操作人员应该接受血培养仪器操作的上机培训和如何判定仪器检测结果，以及如何进行信息传输等操作。放置在临床科室的血培养仪器需要由实验室人员进行定期的质量控制，质控的流程和要求应该与微生物实验室保持一致。所有卫星血培养仪器的检测结果，无论阳性还是阴性的标本，都应该由微生物实验室统一出具临床报告。报阳性的血培养瓶由临床科室送至微生物实验室进行下一步的鉴定和药敏试验。阴性的血瓶通过信息系统传输信息后由临床科室自行做医疗废弃物处理。
五、总结
血流感染是重症感染性疾病之一，血培养检出病原菌是血流感染诊断的主要依据，也是病原学指导抗生素治疗的基础。临床微生物检测的速度一直是临床和实验室面临的巨大挑战。由于送检标本过程存在多种因素干扰，延迟送检仍十分普遍，导致诊断和治疗的延误，危及患者生命。近年来随着技术的进步，在临床科室设置自动血培养仪器，开展卫星式血培养已成为可能，床旁采集的血培养标本可以即时进行培养，从而有效地缩短检出时间，对血流感染患者的诊断和指导性治疗都有积极的意义。卫星血培养这一崭新的概念也给临床科室和微生物实验室的协作带来了新的挑战，如何更好地利用现有的技术资源，组织有效的卫星血培养系统需要更多的临床实践的探索。
