人祸，耐多药结核病

耐多药结核病，大问题中一个更大的问题

结核病，在很多人看来，已经成为一个似乎只在小说、影视剧中才会出现的"文艺范儿"病种。这也难怪，看看那些著名的结核病患者，比如肖邦、契诃夫、雪莱、梭罗、席勒、鲁迅、林徽因……这么文艺的病，现在还是个问题么？

先看一组数据好了。

据世界卫生组织透露，结核病仅仅是继艾滋病毒/艾滋病之后，在全世界由单一传染性病原体引起的最大杀手。以2013年为例，一年中全球有900万人罹患结核病，150万人死于该疾病。对中国而言呢？

另据中国病控制中心结核病控制中心副主任陈明亭介绍，目前中国有超过5亿人感染了结核菌，每年有100万新发病例，超过54000人因结核病死亡。

环顾四周吧，每三个人中就有一人携带结核菌。而这些带菌者中，有10%在其一生中至少会发病一次。没错，结核病仍旧是个现实中的、就在人们身边潜藏的大问题。

陈明亭指出，好在自从抗生素被发明之后，结核病不在是无法治疗的白色瘟疫。只要规范治疗，85%~95%的结核病患者都能痊愈。不过，自抗生素被发明之后，结核病也出现了更大的问题--耐药。因耐药而产生的耐多药结核病，已经成了结核病这个大问题中，让人无比头疼的更大问题。

什么是耐多药肺结核病？耐药结核病，指的是结核病人体内的结核菌对一种一线抗结核药物--异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及链霉素发生耐药。而耐多药结核病则是指至少对异烟肼和利福平同时耐药。由于异烟肼和利福平对结核菌的杀伤作用最强，因此，耐多药结核病是一种更为严重的结核病耐药类型。

陈明亭说，中国于2007年~2008年在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结核病病人中耐多药率为8.32%，耐药率为0.68%。据此估算，中国每年新发耐多药肺结核患者10多万人。

耐多药结核病，一旦患病便入窘境

耐多药结核为何必须引起人们警示，在于它及其"难搞定"。

诊断复杂：一个普通结核病人，诊断仅需留3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，一般2～3天即可作出诊断；而耐多药结核病诊断完全依赖实验室。要判断一个结核病人是否是耐多药结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。总时间需要2～3个月。且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。

治疗周期长：一个普通结核病人，治疗周期一般为6个月。耐多药结核病人治疗周期18～24个月，甚至36个月，是普通结核病人的3～6倍。作为最重要的二线药物之一，注射剂（如卡那霉素，卷曲霉素等）使用时间至少6个月以上。

治疗药物多，不良反应发生率高：治疗普通结核病人的一线药物约为4～5种，不良反应率不高；而耐多药结核病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。

治愈率低：目前，普通结核病人治愈率多在85％以上，我国已超过90％。而耐多药结核病人最高的治愈率只有50～60％左右。也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药结核病人无法得到治愈。

药品费用昂贵：据估计，我国一名普通结核病人6个月治疗药品总费用在600元左右，而一名耐多药结核病人24个月治疗药品总费用在3万元左右。

更为严重的是，作为最有效的口服二线药物之一，氟喹诺酮类药物在许多地区被无限制地滥用。这一现象如果得不到有效控制，不久我们就会发现这一能对付耐多药结核病的有效武器也失灵，我们同耐多药结核病的斗争将更为困难。

耐多药结核，源于治疗不规范

结核病是人类历史上最古老的疾病，曾经肆无忌惮地夺走了无数人的生命。19世纪，结核病在全球流行，每7人中就有1人死于结核病。现代细菌学科学奠基人、结核杆菌的发现者罗伯特.柯霍曾说过："结核病对人类的危害十分严重，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。"

20世纪初期，对结核病的治疗方法仅停留在日光疗法、营养疗法等。一直到20世纪四十年代后，抗结核药物问世才开始对结核病进行化学药物治疗，到了五十年代，国外研究报告了不住院化疗的成功经验，为结核病的控制开辟了新的时代。实践证明：几乎所有新诊断的结核病人，只要给予适当的治疗都是能够治愈的。而且成功的化疗是预防结核病的最重要的措施，化疗可使传染性肺结核病人失去传染性，从而减少社会上结核感染的传播，达到控制结核病的流行。

然而据陈明亭介绍，近20年来，在许多国家由于拙劣而不充分的治疗，导致结核病人治疗失败，病人体内滞留耐药菌，致使这类病人难以治愈，并造成耐药菌的传播，结核病问题日趋严重。当今世界上结核病人的绝对数可能比20年前还多。为此世界卫生组织于1993年发布"全球结核病紧急状态"。可以说，耐多药结合这个大问题，源于不规范治疗的"人祸"。

陈明亭说，为了改变这一日益严重的结核病问题，为使结核病人能在不住院条件下，得到合理、充分的治疗，并获得彻底治愈，各国都陆续采用了在医务人员面视下的短程化疗又称督导化疗（简称DOTS治疗）。换句话说：首先要病人确定一个至少6个月的短程化疗方案，这种方案在治疗开始后的2个月，一般须用4~5种抗结核药物联合使用，在获得基本成功后（即痰内检查结核菌阴性）改为2~3种药继续巩固治疗4~6个月。为了保证病人全程坚持服药，就要求医生对病人采取严格的管理手段--督导服药，即"送药到手、看药进口、记录再走"，至少保证病人在6个月内得到正规治疗而获得痊愈，这就是DOTS治疗。

然而，我国部分医疗机构仍然存在着使用药物不规范的状况。"DOTS治疗首先在我国的疾病控制系统得到了很好的推广，"陈明亭说，"疾病控制部门接受医疗机构转诊的结核病患者，利用各级防疫、疾病控制机构，由专人负责DOTS治疗的执行。在我国的疾病控制部门系统内治疗的结核病患者，已经基本达到100%DOTS治疗覆盖。"然而，据陈明亭了解，在非结核病专科医疗机构，DOTS治疗的执行却并不尽如人意，一些医疗机构的医生并未接受过结核病治疗的专门培训，在接诊结核病患者时未按DOTS要求制定治疗方案，只用1~2种药物开始治疗，再加上我国医疗机构在患者离开医院后的随访工作不够完善，无法做到对患者进行服药督导，患者停止规范服药也无法知道。"在单一使用某一种药物进行抗结核治疗时，结核菌很容易对这种药物产生耐药，使治疗效果明显下降。因此抗结核治疗时，要遵从联合用药的原则，一开始的治疗要至少4种药物联合应用，并且应该使用足够的治疗剂量；而一旦发生单药的耐药，在更换药物时，也应该考虑，不能仅仅替换一种药物，以避免造成新替换药物的耐药。"陈明亭强调。

此外，患者本人治疗依从性不佳也是很常见的情况。肺结核在治疗过程中，患者的不适症状往往在1个月内会得到明显的改善，咳嗽、咯痰等症状消失，往往患者误认为疾病已经痊愈，而自行停药，这种情况很容易导致已经被抑制的结核菌重新大量繁殖并产生耐药性；此外，由于抗结核药物在治疗中可能出现药物副作用，如较严重的胃肠不适、恶心，甚至呕吐等，或可能出现肝肾功能的异常，这些都可能使得患者不愿意遵从医嘱长期服药，这也可能导致耐药性结核菌的产生。

陈明亭指出，在今后，结核病患者更多会进入定点医疗机构进行诊断和治疗，疾病控制部门则会对患者的院外治疗进行督导，这样一来，医疗机构与疾病控制部门就可以构建起相交叉的结核病管理网络，可以进一步提高结核病诊断率、治愈率，降低耐多药结核病发病率。