脑部疾病？给一个更精确的诊断吧！

精准医学降临到精神病学领域中。

精神疾病是公共卫生领域所面临的一个巨大挑战。最近开展的全球疾病负担（Global Burden of Disease）研究指出，在所有的疾病中，精神疾病和药物滥用性疾病是引起伤残所致生命年损失的主要原因。据世界卫生组织（World Health Organization）估计，全球每年有超过80万人自杀，而几乎所有的自杀都是由精神疾病所引起的。精神疾病的发病率和死亡率如此之高，但是如果我们能够更有效地诊断和治疗精神疾病的话，就可能会提高人们的整体健康水平。那么“精准医学（precision medicine）”的方法能否在精神疾病的诊治领域中发挥作用呢？

精准医学是一种更具有针对性的疾病诊治方法，该方法已经在肿瘤诊治领域中得以实现：我们利用分子诊断技术，为患者提供更明确的个性化治疗，从而改善患者的预后。精准医学也是研究者规划大型队列研究的基础：研究者可以利用研究对象的基因组和表型（即生理特征与行为特征）信息，来提高医疗行业的诊断和治疗水平。精准医学的主要思想是：综合分析患者的临床资料和其他信息，从而确定患者的疾病分型，并且更加准确地对患者进行分类和治疗。

与大多数疾病相比，精神病学领域的诊断依据目前仍然局限在自觉症状和可观察到的临床症状上。临床医生们当然会得意于自己的同理心倾听技巧以及久经磨练的观察技巧。然而近年来，精神病学领域经历了一次根本性的转变：研究者们开始将现代生物学（尤其是当代的认知、情感和社会神经科学）的基本概念融合到精神病学的知识基础中。由于这些快速发展的科学领域为研究者们提供了新的视角去探索正常行为和异常行为的神经基础，因此研究者们正在重新考虑将曾经认为的“精神性”综合症界定为“脑部”疾病——或者更确切地说，界定为神经、认知和行为系统紊乱性综合症。

我们需要综合性地研究精神疾病的生物学机制和行为学机制，以证明精准医学在精神病诊治领域中的应用前景，但是在此之前，精神病学领域必须解决概念不准确的问题，因为这些不准确的概念极大地限制了精准医学的研究及实践应用。当我们将“行为健康紊乱”、“精神障碍”或委婉的“心理健康疾病”等含糊不清的标签与脑科学相提并论时，就会重新燃起人们对“身体-心理”和“先天-后天”的争论，而这些劳而无功的争论已经严重地阻碍了我们深入了解精神病理学。大脑能够根据学习内容和生活事件，不断地进行神经重塑，改变基因表达水平。而受到严格管制的、负责促进感觉、动机、认知、情绪和社会行为的神经回路组成了我们的大脑。因此，当务之急是要纳入一些能够反映大脑活动和行为的指标，以便全面了解精神疾病相关性功能紊乱的各个方面。我们目前还不能过早地将“精神障碍”这一术语转变成“脑部疾病”或“神经回路紊乱”，但是我们早就应该认识到：我们在进行精神病诊断时，需要用到的资料不仅仅局限在主观的诊断报告或可观测到的行为。

美国国立精神卫生研究所（National Institute of Mental Health）大约在5年前就启动了一项“精神病学领域的精准医学（precision medicine for psychiatry）”项目。一些人认为该研究领域标准（Research Domain Criteria，RDoC）项目是一种激进的方法，试图迅速改变临床医生诊断和治疗精神病患者的现有框架。但是该RDoC项目的理念实际上是：通过建立一个透过症状看本质的框架，重新思考该如何开展精神病理学研究。精神疾病的症状是一个重要的出发点，但是精神病的诊断框架应当还要关注具有认知有效性和生物有效性的RDoC系统或RDoC维度。在精神病患者的研究中，研究者们发现不同患者之间存在着明显的基因组变异和大脑回路水平的差异，但是这些研究发现只是打破了现有的诊断分界线，并未证明这些分界线的有效性。同样地，快感缺乏（anhedonia，即无法体验快乐）及执行能力等概念并不符合现有的众多诊断分类标准。RDoC项目要求研究者们不要再狭隘地围绕着现有的诊断分类标准来设计研究项目，而应当关注RDoC维度或RDoC系统，例如在应对令人厌恶的事物或情况时所产生的社会过程或者消极情绪效价，因为更深入的认知和神经科学已经证实这些因素具有重要的影响，并且是精神病理学客观评价方法的基础（请参阅下图）。

RDoC项目的一些研究将现有的诊断分组拆散开来，以便鉴定出具有生物有效性的患者亚群，预测治疗的应答效果。这些研究最终获得了极具前景的早期研究结果。例如，脑部成像技术和神经生理学方法已经证明有三种注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder）亚型，这些亚型会对相同的兴奋性药物产生完全不同的应答反应。有一些研究则综合利用了认知测试、脑部成像技术和/或基因组检测平台；这些研究的初步报告发现，精神性或情感性疾患存在着多种具有生物学意义的亚组。尤其值得关注的是，我们无法轻易地将这些生物学上界定的亚组划分到任何症状群集中去。然而我们需要对这些研究结果进行重复试验，而且最重要的是，还需要证实它们能够用来预测患者的预后情况或治疗应答效果。尽管如此，这些研究结果还是证明：在对患者进行分层时，以经验为基础的综合性界定方法具有极大的应用潜力。我们利用信息检索和自然语言处理方法，从电子医疗记录中获取RDoC维度。该研究的结果确实证明，RDoC领域（而不是以症状为基础的诊断方法）能够预测患者的住院时间或者再次入院的几率。

科学界已经抓住这个机遇，超越现有的患者分类方法来进行思考，并且在过去一年里发表了将近1000篇论文，以解决RDoC项目中各个方面的问题。RDoC项目也成为一种催化剂，促使美国以外的研究者们纷纷参与可改变精神病诊断方法的研究工作，其中包括欧盟委员会（European Commission）资助的精神卫生研究发展蓝图项目（Roadmap for Mental Health Research），此外还包括欧盟创新药物计划（European Union Innovative Medicines Initiative）最新发出的呼吁，建议研究者们将临床神经科学和定量神经生物学结合起来。研究者们如今正在达成一个共识：如果要推动精神病诊治领域向前发展的话，就必须采用这种新的诊断方法。此外，研究者们也意识到，在这一过程中必然会遇到诸多的挑战——例如实验室和诊所将迫切需要新的测量仪器，此外，医生在选择最理想的诊疗措施之前还迫切需要明确：在对神经功能和神经系统进行评估时必须达到何种准确度才行。

由于新的精神病诊断方法可能会将“精神疾病”重新定义为“大脑回路失调”，因此新的治疗方法可能将会偏重于调整这些大脑回路。消极情绪效价或社会加工回路的最佳调整办法是什么呢？药物可能会有点作用，但是研究者们最近将关注点集中到了一些能够侵入性（脑深部电刺激（deep brain stimulation））或非侵入性（经颅磁刺激术（transcranial magnetic stimulation））地改变大脑回路活动的设备上。然而自相矛盾地是，其中一种可改变大脑回路活动的、最强效最精确的干预措施是针对性的心理治疗，例如认知行为疗法（cognitive behavioral therapy），这种疗法能够利用大脑内在的可塑性来改变神经回路，从而使患者改变有害健康的想法和行为。

肿瘤的精准医学方法能够改变精神疾病的诊断方法，同样的，精神病学领域也能够从肿瘤治疗和慢性疾病的其他研究中获得重要的治疗经验，并加以利用。对于复杂的慢性疾病，例如糖尿病或高血压而言，研究者们不再寻找魔法子弹（magic bullet），而是去寻找组合性或融合性的解决方案。药物、诊疗设备、移动的健康应用程序、社会支持、健康教育和团队管理都只是改善疾病预后所需要的部分措施。对于一部分大脑回路失调的患者而言，如果想要改变他们的治疗方案，改善他们的疾病预后，就需要根据患者的选择来采取这些措施，并且根据每位患者的需要和特殊的神经病理学机制来进行个体化定制。这种做法将最终实现精准医学，降低“精神病”患者的发病率和死亡率。