浅谈2014年妇科内分泌进展
作者：北京协和医院妇产科 孙爱军
2014年，妇科内分泌领域无论是基础研究还是临床研究均发表了大量质量很好且值得大家学习的文献，而我国妇科内分泌教育及对妇科内分泌医师的培养也在不断发展。在此仅就个人关注到的2014年妇科内分泌方面的进展进行简单阐述。
1.多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）
2013年10月美国内分泌学会颁布“多囊卵巢综合征诊疗指南”，该指南以循证医学为基础，采用证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统来描述推荐强度和证据质量，从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释。该指南仍推荐2003年鹿特丹标准作为成人多囊卵巢综合征的诊断标准，但对于青春期、围绝经期及绝经后女性，该指南提出其诊断侧重点不同。在临床工作中，对于这些患者诊断本身存在困难。但制定诊断标准的目的不是仅仅为了诊断，根据临床实际情况解决患者的临床问题更为重要。该指南对PCOS合并的临床问题及治疗策略给出了相应建议。2014年我国学者对该指南进行了解读，妇科内分泌领域的专家及学者针对该指南在今年不同的学术会议上也进行了交流与学习。另外今年10月Setji TL等人在《The American Journal of Medicine》发表了“多囊卵巢综合征的诊断与治疗进展”一文，其推荐的PCOS患者的“MY PCOS”多系统管理在临床实际工作中有一定的借鉴意义。“MY PCOS”由多囊卵巢患者6个方面临床问题的首字母组成，具体指metabolic（代谢）、CYcle control（月经周期控制）、Psychosocial（社会心理）、Cosmetic（美容）、Ovulation and fertility（排卵问题与不孕）、Sleep apnea（睡眠呼吸暂停）。PCOS一直是妇科内分泌领域的研究热点，仅2014年国际上发表的PCOS相关的文献达700余篇，妇产科专业领域影响因子最高的《human reproduction update》杂志仅2014年即发表了多篇PCOS相关的综述类文献，包括PCOS患者子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌的风险；早孕期暴露二甲双胍和出生缺陷的系统评价及荟萃分析；多囊卵巢形态的定义和特征等，都值得大家学习。在临床研究方面，影响力最大的当属今年6月发表在《The New England Journal of Medicine》上的一篇随机对照研究。该研究将750例PCOS不育患者以1:1比例随机分配接受来曲唑或克罗米芬的治疗。研究结果显示接受来曲唑的患者累积排卵率更高、累积活产率更高，两组间总体出生缺陷率、流产率、双胎妊娠率均没有显著差别。副反应方面克罗米芬导致的潮热更为多见，来曲唑导致的乏力和眩晕更为多见，其他不良反应在两组间没有显著差别。
2.绝经期激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）
绝经期激素治疗除了能改善绝经相关症状外，大量循证医学研究已经证实MHT可以预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病。但不同国家不同地区，对于MHT的应用存在很大的差异。MHT一直是妇科内分泌领域最受争议的话题，风风雨雨走了70多年，几经波折几经坎坷，走到现在仍然存在很多争论及误区。在中国，由于传统观念的影响，加上临床医生妇科内分泌知识的缺乏，MHT面临的问题尤其严峻。为了指导临床医生合理应用MHT，国际绝经学会、北美绝经学会、美国内分泌学会及中华医学会妇产科分会绝经学组等国内外组织针对绝经期激素治疗均发表了指南，且随着临床证据的不断累及进行不断更新。同样是在2013年，国际绝经学会在《climacteric》杂志发表“关于绝经期激素治疗的全球共识声明”和“国际绝经学会对绝经后激素治疗及中年女性健康预防策略的2013版最新建议”，最新建议将既往激素治疗或激素替代治疗统一为绝经期激素治疗。2014年1月美国妇产科学会也发布了“绝经相关症状治疗临床实践指南”。2014年第4期的《Fertility and Sterility》杂志上就发表了数篇MHT相关的文献，包括MHT与心血管疾病风险，绝经后激素治疗和绝经后症状等。2014年妇科内分泌方面MHT的交流与学习也涉及这些最新文献。中国对MHT的认知不足，MHT在中国的合理应用任重而道远，仍需要我国妇科内分泌医师不断学习最新指南及文献，积累临床经验，并开展相应健康教育和指导，有望于不断改善我国MHT的现状。
3.异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）
异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血，是女性常见的临床症状。在妇科内分泌的临床工作中以该症状为主诉的患者占很大比例。但目前我国对异常子宫出血的诊治仍面临着很多问题。虽然国际妇产科联盟在2007年就发表了“关于正常和异常子宫出血相关术语和定义的共识”，继而在2011年发表了“育龄期女性异常子宫出血病因新分类系统：PALM-COEIN系统”，但国内对于AUB的定义及诊治仍有诸多不足之处。2014年11月《中华妇产科杂志》发表了中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定的“异常子宫出血诊断与治疗指南”，该指南引进了FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”，废用“功血”、“子宫出血”、“月经过多”，保留“经间期出血”、“不规则子宫出血”、“突破性出血”等术语。病因新分类系统：PALM-COEIN，将AUB病因归为9类，并梳理了AUB病因诊断流程。其中PALM指存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断的病因，具体包括息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生；而COEIN无子宫结构性改变，具体包括全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性和未分类AUB。该指南根据分类系统阐述了相应的临床表现、诊断与处理，对临床医生诊治异常子宫出血有很好的参考价值。
4.生育相关问题
女性生育的问题一直是妇科内分泌关注的重点，2014年，与生育相关的文献也是不胜枚举。在今年3月，美国妇产科学会发布的第 589号委员会意见即为“年龄相关的女性生育力减退”，该意见认为在有生育要求并接受医疗咨询的女性中应加强教育，增加年龄对生殖力影响的重视程度。对35岁以上女性试孕超过6个月不成功者，如有临床指征，应接受进一步检查并治疗。对40岁以上女性立即进行评估和治疗。今年9月全球首个在“移植子宫”内孕育的婴儿降生，继而在10月份，《The Lancet》杂志发表3篇与生殖保留相关的文章，包括：年龄相关的生殖力衰退的生殖保留、女性癌症患者的生殖保留、男性癌症患者的生殖保留。2014年关于卵子及精子的基础研究也是极其丰富，《cell》杂志上即发表了多篇文献可供大家学习，12月底由英国剑桥大学AzimSurani团队和以色列魏茨曼科学研究所Jacob Hanna团队合作开展的一项研究，率先实现完全体外培养出成熟精子和卵子细胞，这一研究引起社会各界的广泛关注，在生殖内分泌领域具有重要的意义。
5. 抗苗勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）
女性抗苗勒管激素由卵泡发育早期阶段的卵泡颗粒细胞产生，因其可较好的反应卵巢储备功能且不受月经周期的影响，使其在临床上具有了广泛的应用，成为这几年研究的热点，每年发表的相关文献达数百篇，2014年仅《human reproduction update》就发表了AMH的4篇综述类文章，包括女性抗苗勒管激素的生理和临床应用，抗苗勒氏管激素：卵巢储备功能检测及临床应用，抗苗勒管激素与窦状卵泡计数作为卵巢反应的生物标志物的技术和特点，辅助受孕后抗苗勒管激素预测活产的准确度：系统评价和荟萃分析。自此可看出抗苗勒管激素在妇产科领域的研究热门程度。许多研究已经充分表明在各种临床情况下如不孕的治疗（尤其是试管婴儿）、生殖寿命的预测、卵巢功能失调（特别是多囊卵巢综合征）和性腺毒癌症治疗或卵巢手术方面，AMH是目前检测卵巢储备功能最好的方法。在多囊卵巢综合征的诊断中也可能以此来代替窦卵泡数指标。AMH还可能有助于卵巢刺激的个性化给药从而提高IVF的效率和安全性。此外，首个自动化 AMH检测将于2015年在中国上市，这将使生殖激素检测菜单更为丰富，为女性内分泌患者提供全方位的生殖健康管理。
总体而言，由于生活节奏加快、工作压力加大、不良的生活方式以及环境污染的加重，女性妇科内分泌疾病发病率明显上升，而我国妇科内分泌的综合水平有待提高。近年来，很多妇科内分泌领域的专家教授在传播妇科内分泌最新知识和理念上付出了很大的努力，包括召开多层次多方面学术会议、妇科内分泌知识巡讲、骨干力量培训、医患教育、科普等等，但该领域的建设仍有很长的路要走。在此希望广大的妇产科临床医生能够不断吸取国内外的最新指南及文献中的精华，开展我国妇科内分泌领域高质量的基础及临床研究，以共同提高我国妇科内分泌相关疾病的诊治水平。
2014年，妇科内分泌领域无论是基础研究还是临床研究均发表了大量质量很好且值得大家学习的文献，而我国妇科内分泌教育及对妇科内分泌医师的培养也在不断发展。在此仅就个人关注到的2014年妇科内分泌方面的进展进行简单阐述。
1.多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）
2013年10月美国内分泌学会颁布“多囊卵巢综合征诊疗指南”，该指南以循证医学为基础，采用证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统来描述推荐强度和证据质量，从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释。该指南仍推荐2003年鹿特丹标准作为成人多囊卵巢综合征的诊断标准，但对于青春期、围绝经期及绝经后女性，该指南提出其诊断侧重点不同。在临床工作中，对于这些患者诊断本身存在困难。但制定诊断标准的目的不是仅仅为了诊断，根据临床实际情况解决患者的临床问题更为重要。该指南对PCOS合并的临床问题及治疗策略给出了相应建议。2014年我国学者对该指南进行了解读，妇科内分泌领域的专家及学者针对该指南在今年不同的学术会议上也进行了交流与学习。另外今年10月Setji TL等人在《The American Journal of Medicine》发表了“多囊卵巢综合征的诊断与治疗进展”一文，其推荐的PCOS患者的“MY PCOS”多系统管理在临床实际工作中有一定的借鉴意义。“MY PCOS”由多囊卵巢患者6个方面临床问题的首字母组成，具体指metabolic（代谢）、CYcle control（月经周期控制）、Psychosocial（社会心理）、Cosmetic（美容）、Ovulation and fertility（排卵问题与不孕）、Sleep apnea（睡眠呼吸暂停）。PCOS一直是妇科内分泌领域的研究热点，仅2014年国际上发表的PCOS相关的文献达700余篇，妇产科专业领域影响因子最高的《human reproduction update》杂志仅2014年即发表了多篇PCOS相关的综述类文献，包括PCOS患者子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌的风险；早孕期暴露二甲双胍和出生缺陷的系统评价及荟萃分析；多囊卵巢形态的定义和特征等，都值得大家学习。在临床研究方面，影响力最大的当属今年6月发表在《The New England Journal of Medicine》上的一篇随机对照研究。该研究将750例PCOS不育患者以1:1比例随机分配接受来曲唑或克罗米芬的治疗。研究结果显示接受来曲唑的患者累积排卵率更高、累积活产率更高，两组间总体出生缺陷率、流产率、双胎妊娠率均没有显著差别。副反应方面克罗米芬导致的潮热更为多见，来曲唑导致的乏力和眩晕更为多见，其他不良反应在两组间没有显著差别。
2.绝经期激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）
绝经期激素治疗除了能改善绝经相关症状外，大量循证医学研究已经证实MHT可以预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病。但不同国家不同地区，对于MHT的应用存在很大的差异。MHT一直是妇科内分泌领域最受争议的话题，风风雨雨走了70多年，几经波折几经坎坷，走到现在仍然存在很多争论及误区。在中国，由于传统观念的影响，加上临床医生妇科内分泌知识的缺乏，MHT面临的问题尤其严峻。为了指导临床医生合理应用MHT，国际绝经学会、北美绝经学会、美国内分泌学会及中华医学会妇产科分会绝经学组等国内外组织针对绝经期激素治疗均发表了指南，且随着临床证据的不断累及进行不断更新。同样是在2013年，国际绝经学会在《climacteric》杂志发表“关于绝经期激素治疗的全球共识声明”和“国际绝经学会对绝经后激素治疗及中年女性健康预防策略的2013版最新建议”，最新建议将既往激素治疗或激素替代治疗统一为绝经期激素治疗。2014年1月美国妇产科学会也发布了“绝经相关症状治疗临床实践指南”。2014年第4期的《Fertility and Sterility》杂志上就发表了数篇MHT相关的文献，包括MHT与心血管疾病风险，绝经后激素治疗和绝经后症状等。2014年妇科内分泌方面MHT的交流与学习也涉及这些最新文献。中国对MHT的认知不足，MHT在中国的合理应用任重而道远，仍需要我国妇科内分泌医师不断学习最新指南及文献，积累临床经验，并开展相应健康教育和指导，有望于不断改善我国MHT的现状。
3.异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）
异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血，是女性常见的临床症状。在妇科内分泌的临床工作中以该症状为主诉的患者占很大比例。但目前我国对异常子宫出血的诊治仍面临着很多问题。虽然国际妇产科联盟在2007年就发表了“关于正常和异常子宫出血相关术语和定义的共识”，继而在2011年发表了“育龄期女性异常子宫出血病因新分类系统：PALM-COEIN系统”，但国内对于AUB的定义及诊治仍有诸多不足之处。2014年11月《中华妇产科杂志》发表了中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定的“异常子宫出血诊断与治疗指南”，该指南引进了FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”，废用“功血”、“子宫出血”、“月经过多”，保留“经间期出血”、“不规则子宫出血”、“突破性出血”等术语。病因新分类系统：PALM-COEIN，将AUB病因归为9类，并梳理了AUB病因诊断流程。其中PALM指存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断的病因，具体包括息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生；而COEIN无子宫结构性改变，具体包括全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性和未分类AUB。该指南根据分类系统阐述了相应的临床表现、诊断与处理，对临床医生诊治异常子宫出血有很好的参考价值。
4.生育相关问题
女性生育的问题一直是妇科内分泌关注的重点，2014年，与生育相关的文献也是不胜枚举。在今年3月，美国妇产科学会发布的第 589号委员会意见即为“年龄相关的女性生育力减退”，该意见认为在有生育要求并接受医疗咨询的女性中应加强教育，增加年龄对生殖力影响的重视程度。对35岁以上女性试孕超过6个月不成功者，如有临床指征，应接受进一步检查并治疗。对40岁以上女性立即进行评估和治疗。今年9月全球首个在“移植子宫”内孕育的婴儿降生，继而在10月份，《The Lancet》杂志发表3篇与生殖保留相关的文章，包括：年龄相关的生殖力衰退的生殖保留、女性癌症患者的生殖保留、男性癌症患者的生殖保留。2014年关于卵子及精子的基础研究也是极其丰富，《cell》杂志上即发表了多篇文献可供大家学习，12月底由英国剑桥大学AzimSurani团队和以色列魏茨曼科学研究所Jacob Hanna团队合作开展的一项研究，率先实现完全体外培养出成熟精子和卵子细胞，这一研究引起社会各界的广泛关注，在生殖内分泌领域具有重要的意义。
5. 抗苗勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）
女性抗苗勒管激素由卵泡发育早期阶段的卵泡颗粒细胞产生，因其可较好的反应卵巢储备功能且不受月经周期的影响，使其在临床上具有了广泛的应用，成为这几年研究的热点，每年发表的相关文献达数百篇，2014年仅《human reproduction update》就发表了AMH的4篇综述类文章，包括女性抗苗勒管激素的生理和临床应用，抗苗勒氏管激素：卵巢储备功能检测及临床应用，抗苗勒管激素与窦状卵泡计数作为卵巢反应的生物标志物的技术和特点，辅助受孕后抗苗勒管激素预测活产的准确度：系统评价和荟萃分析。自此可看出抗苗勒管激素在妇产科领域的研究热门程度。许多研究已经充分表明在各种临床情况下如不孕的治疗（尤其是试管婴儿）、生殖寿命的预测、卵巢功能失调（特别是多囊卵巢综合征）和性腺毒癌症治疗或卵巢手术方面，AMH是目前检测卵巢储备功能最好的方法。在多囊卵巢综合征的诊断中也可能以此来代替窦卵泡数指标。AMH还可能有助于卵巢刺激的个性化给药从而提高IVF的效率和安全性。此外，首个自动化 AMH检测将于2015年在中国上市，这将使生殖激素检测菜单更为丰富，为女性内分泌患者提供全方位的生殖健康管理。
总体而言，由于生活节奏加快、工作压力加大、不良的生活方式以及环境污染的加重，女性妇科内分泌疾病发病率明显上升，而我国妇科内分泌的综合水平有待提高。近年来，很多妇科内分泌领域的专家教授在传播妇科内分泌最新知识和理念上付出了很大的努力，包括召开多层次多方面学术会议、妇科内分泌知识巡讲、骨干力量培训、医患教育、科普等等，但该领域的建设仍有很长的路要走。在此希望广大的妇产科临床医生能够不断吸取国内外的最新指南及文献中的精华，开展我国妇科内分泌领域高质量的基础及临床研究，以共同提高我国妇科内分泌相关疾病的诊治水平。
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