专家视点：不该质疑大规模糖尿病筛查的价值
法国糖尿病专家BorisHansel博士在Medscape网站上谈到自己对糖尿病筛查的看法。
今天我要谈谈糖尿病筛查。在美国，据估计，目前有800万糖尿病患者并不知道自己的病情[1]。在法国，这个数字是70万。为什么有这么多未确诊的糖尿病患者？当然不是因为诊断糖尿病很困难，因为大家都知道，糖尿病的诊断在大多数情况下仅仅只需要测定静脉血糖即可诊断，而且血糖检测非常方便。相反，问题的症结在于没有进行足够的血糖筛查。
那些人应该接受筛查呢？换句话说，为什么要尽可能在出现症状前就检测是否存在高血糖呢？如果我阐述这个问题，可能会显得太过肤浅，因为科学文献提供的答案也让人迷惑。首先，我要谈到的是最近发表在Annals of Internal Medicine [2]上的一篇综述，该综述总结了USPSTF（美国2型糖尿病筛查预防服务工作组）的共识声明，这个共识是由美国专家制定的。文章认为，随访10年，糖尿病筛查并不能降低死亡率。但作者仍指出，治疗糖尿病前期可降低未来患糖尿病的风险。这些专家还认为，只有风险人群有必要进行筛查，特别是那些患有高血压的人群。（详见资讯：USPSTF证据审查支持“筛查糖尿病前期”）
这篇文章结论给人的印象是不应该提倡大规模糖尿病筛查——总体上认为对大众进行糖尿病筛查没有什么价值。我觉得这样的信息是很危险的，因为对于筛查价值的评判仅仅根据10年死亡率是对问题的过分简单化，尤其是对糖尿病前期或糖尿病早期患者而言，预期的死亡获益可能需要更长时间的随访才能观察到，远远不止10年。UKPDS研究发现也是如此 [3]：20年的干预没有降低死亡率。然而，10年后再对研究结果进行审视，就发现了干预带来的获益。同样，大庆研究[4] 分析了糖尿病前期的饮食干预，是在经过23年的随访研究结束时才发现饮食干预可降低死亡率。
我认为质疑糖尿病筛查的价值是很危险的。不重视筛选就会延迟对糖尿病的诊断。最近刊登在Diabetes Care的一项研究通过模拟对延误诊断的影响进行了量化[5]。诊断延误6年会使10年心血管事件的风险增加29％。
另一个问题是：大规模糖尿病筛查是否有消极影响？目前，没有任何数据提示如此。也许有人会考虑风险收益比不佳而害怕治疗。这种担心是毫无根据的，因为糖尿病的一线治疗包括饮食和生活方式干预，如果饮食和生活方式干预无效，推荐的药物干预是二甲双胍，它的安全性已被证实，其中包括大规模的研究。因此，没有理由认为应该推迟起始针对高血糖的治疗或太早诊断高血糖可能是有害的。
因此，在实践中，我认为筛查高血糖不要设定太多的条件。我认为信息应该简化，定期进行血糖测量——例如，健康成年人每5年检测一次。在法国，检测血糖其实是由国家医疗保险计划免费提供的，但实际上也只有少数人接受了筛查。当然，那些已经有危险因素的人需要每年测定血糖，也就是超重、高血压或血脂异常的个体。我们的目标很简单，对于数以百万计尚不知道病情的糖尿病患者，至少能帮助其中的部分患者得到早期诊断和治疗。
参考文献：
1. United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Diabetes Statistics Report, 2014. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf Accessed July 8, 2015.
2. Selph S, Tracy Dana T, Blazina I et al. Screening for type 2 diabetes mellitus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162:765-776. doi:10.7326/M14-2221.
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89. doi: 10.1056/NEJMoa0806470.
4. An Y, Zhang P, Wang J et al. Cardiovascular and all-cause mortality over a 23-year period among Chinese with newly diagnosed diabetes in the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 2015;38: 1365-1371. doi:10.2337/dc14-2498.
5. Herman WH, Ye W, Griffin SJ et al. Early detection and treatment of type 2 diabetes reduce cardiovascular morbidity and mortality: a simulation of the results of the Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen-Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe). Diabetes Care. 2015 May 18. doi: 10.2337/dc14-2459.
今天我要谈谈糖尿病筛查。在美国，据估计，目前有800万糖尿病患者并不知道自己的病情[1]。在法国，这个数字是70万。为什么有这么多未确诊的糖尿病患者？当然不是因为诊断糖尿病很困难，因为大家都知道，糖尿病的诊断在大多数情况下仅仅只需要测定静脉血糖即可诊断，而且血糖检测非常方便。相反，问题的症结在于没有进行足够的血糖筛查。
那些人应该接受筛查呢？换句话说，为什么要尽可能在出现症状前就检测是否存在高血糖呢？如果我阐述这个问题，可能会显得太过肤浅，因为科学文献提供的答案也让人迷惑。首先，我要谈到的是最近发表在Annals of Internal Medicine [2]上的一篇综述，该综述总结了USPSTF（美国2型糖尿病筛查预防服务工作组）的共识声明，这个共识是由美国专家制定的。文章认为，随访10年，糖尿病筛查并不能降低死亡率。但作者仍指出，治疗糖尿病前期可降低未来患糖尿病的风险。这些专家还认为，只有风险人群有必要进行筛查，特别是那些患有高血压的人群。（详见资讯：USPSTF证据审查支持“筛查糖尿病前期”）
这篇文章结论给人的印象是不应该提倡大规模糖尿病筛查——总体上认为对大众进行糖尿病筛查没有什么价值。我觉得这样的信息是很危险的，因为对于筛查价值的评判仅仅根据10年死亡率是对问题的过分简单化，尤其是对糖尿病前期或糖尿病早期患者而言，预期的死亡获益可能需要更长时间的随访才能观察到，远远不止10年。UKPDS研究发现也是如此 [3]：20年的干预没有降低死亡率。然而，10年后再对研究结果进行审视，就发现了干预带来的获益。同样，大庆研究[4] 分析了糖尿病前期的饮食干预，是在经过23年的随访研究结束时才发现饮食干预可降低死亡率。
我认为质疑糖尿病筛查的价值是很危险的。不重视筛选就会延迟对糖尿病的诊断。最近刊登在Diabetes Care的一项研究通过模拟对延误诊断的影响进行了量化[5]。诊断延误6年会使10年心血管事件的风险增加29％。
另一个问题是：大规模糖尿病筛查是否有消极影响？目前，没有任何数据提示如此。也许有人会考虑风险收益比不佳而害怕治疗。这种担心是毫无根据的，因为糖尿病的一线治疗包括饮食和生活方式干预，如果饮食和生活方式干预无效，推荐的药物干预是二甲双胍，它的安全性已被证实，其中包括大规模的研究。因此，没有理由认为应该推迟起始针对高血糖的治疗或太早诊断高血糖可能是有害的。
因此，在实践中，我认为筛查高血糖不要设定太多的条件。我认为信息应该简化，定期进行血糖测量——例如，健康成年人每5年检测一次。在法国，检测血糖其实是由国家医疗保险计划免费提供的，但实际上也只有少数人接受了筛查。当然，那些已经有危险因素的人需要每年测定血糖，也就是超重、高血压或血脂异常的个体。我们的目标很简单，对于数以百万计尚不知道病情的糖尿病患者，至少能帮助其中的部分患者得到早期诊断和治疗。
参考文献：
1. United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Diabetes Statistics Report, 2014. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf Accessed July 8, 2015.
2. Selph S, Tracy Dana T, Blazina I et al. Screening for type 2 diabetes mellitus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162:765-776. doi:10.7326/M14-2221.
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89. doi: 10.1056/NEJMoa0806470.
4. An Y, Zhang P, Wang J et al. Cardiovascular and all-cause mortality over a 23-year period among Chinese with newly diagnosed diabetes in the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 2015;38: 1365-1371. doi:10.2337/dc14-2498.
5. Herman WH, Ye W, Griffin SJ et al. Early detection and treatment of type 2 diabetes reduce cardiovascular morbidity and mortality: a simulation of the results of the Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen-Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe). Diabetes Care. 2015 May 18. doi: 10.2337/dc14-2459.
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