如何筛出心血管疾病高危患者
心血管疾病严重威胁我国居民的健康，进行高危患者的早期干预可以有效地减少死亡，提高成本效益，降低患者的疾病负担。如何进行心血管疾病高危患者的筛查?近日召开的慢病防治规范化标准培训及病例讨论会上，杜昕教授对此进行了解答。
一、高危患者筛查的必要性
心血管疾病预防药物，如他汀类、β受体阻滞剂、阿司匹林等，对所有患者的相对治疗效果相同，但高危患者风险基数大，药物降低心血管风险的绝对治疗效果好，成本效益佳。
可能罹患心血管疾病的患者，并无血压、血糖、胆固醇的界点。并非只有伴高脂血症、高血压或糖尿病等疾病的患者才有患心血管疾病的可能，血脂、血压不高的患者也可患心血管疾病。研究也显示，冠心病(CHD)患者与非CHD患者的胆固醇分布几乎重叠。因此，必须进行高危患者的筛查，将有限的医疗资源运用少数高危患者中，提高心血管疾病预防的成本效益。
二、综合考虑多种危险因素
心血管疾病的危险因素众多，而且危险因素越多，患者发生心血管疾病事件的可能性越大。各种危险因素之间具有较强的相互作用，仅对单一危险因素进行筛查具有一定的局限性，多种危险因素综合考虑才能得到更优的筛查结果。
年龄是最强的决定因素之一。对于伴有高血压、糖尿病、吸烟等众多风险因素的年轻患者，即使不进行干预一般也会存活较长时间，但对于相似的老年患者，则需进行积极干预。
举例
病例1：女性，35岁，收缩压(SBP)为150 mmHg，无家族史，其他检查正常。
病例2：男性，60岁，SBP为140 mmHg，吸烟(每天20支)，体质指数(BMI)=28 kg/m2。
哪位患者更可能在降压治疗中获益呢?
分析：病例1患者虽然血压高，但是比较年轻，10年内患心血管疾病的风险为0.5%，即使不进行降压治疗也会存活较长时间。相反，虽然病例2患者的血压不太高，但年龄较大且肥胖，其10年内患心血管疾病的风险较高(7.3%)。因此病例2患者更需要进行降压治疗或其它干预。
三、风险因素评估方法
1. Framingham风险评分
最早预测CHD风险的是Framingham风险评分，下图为男性患者的Framingham风险评分。根据患者的年龄、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、吸烟状况等计算分值。
2. EuroSCORE
该软件在危险因素输入后可以自动计算出风险评分。
3. ACC/AHA评分软件
该软件不仅可以计算出10年及终生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患病风险，还可以计算出控制好所有危险因素时，10年及终生ASCVD患病风险。
年轻高血压/糖尿病患者的10年患病风险较低，但终生风险高，这更利于说服年轻患者进行相关风险因素的控制。
4. 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评分
武阳丰教授的缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评估方法，主要针对我国患者的特点进行风险因素评分。
5. 社区危险预测系统
该系统是为了节约医生时间，提高准确度而设计的，可以自动提取危险因素，计算10年内风险。
6. 简化量表
对于部分患者而言，上述几种量表既要检测胆固醇，又要检测血糖，大大增加了患者的经济负担。简化量表仅需患者提供吸烟、血压、性别、年龄等状况即可，且准确度与上述量表类似。
四、风险评估中的常见问题
Framingham评分在美国研发，主要针对美国人，在我国应用会显著高估心血管疾病风险。建议国人采用ICVD 10年发病危险评估方法，其针对我国患者的特点进行评估，准确性更高。需要注意的是，无论运用哪种评估模型，都要了解其预测何种心血管风险。
患者在评估风险后，若不患有其他疾病可以在4~6年后再次评估。由于患病"非0即1"，因此风险评估不能准确预测是否患病，只是评估了患病风险，方便医生与患者的交流，提高服药依从性。
高敏C反应蛋白(HsCRP)、家族史、ABI和钙化积分等，可以在评估结果不确定时，起辅助评价作用。
最后，杜昕教授指出，高危患者的心血管疾病风险高，对其进行干预后，可以避免心血管事件的发生。但由于这部分患者比重很小，对于减轻整个社会的心血管疾病负担微乎其微，因此，只有降低整体人群的患病风险，才能降低社会负担。
一、高危患者筛查的必要性
心血管疾病预防药物，如他汀类、β受体阻滞剂、阿司匹林等，对所有患者的相对治疗效果相同，但高危患者风险基数大，药物降低心血管风险的绝对治疗效果好，成本效益佳。
可能罹患心血管疾病的患者，并无血压、血糖、胆固醇的界点。并非只有伴高脂血症、高血压或糖尿病等疾病的患者才有患心血管疾病的可能，血脂、血压不高的患者也可患心血管疾病。研究也显示，冠心病(CHD)患者与非CHD患者的胆固醇分布几乎重叠。因此，必须进行高危患者的筛查，将有限的医疗资源运用少数高危患者中，提高心血管疾病预防的成本效益。
二、综合考虑多种危险因素
心血管疾病的危险因素众多，而且危险因素越多，患者发生心血管疾病事件的可能性越大。各种危险因素之间具有较强的相互作用，仅对单一危险因素进行筛查具有一定的局限性，多种危险因素综合考虑才能得到更优的筛查结果。
年龄是最强的决定因素之一。对于伴有高血压、糖尿病、吸烟等众多风险因素的年轻患者，即使不进行干预一般也会存活较长时间，但对于相似的老年患者，则需进行积极干预。
举例
病例1：女性，35岁，收缩压(SBP)为150 mmHg，无家族史，其他检查正常。
病例2：男性，60岁，SBP为140 mmHg，吸烟(每天20支)，体质指数(BMI)=28 kg/m2。
哪位患者更可能在降压治疗中获益呢?
分析：病例1患者虽然血压高，但是比较年轻，10年内患心血管疾病的风险为0.5%，即使不进行降压治疗也会存活较长时间。相反，虽然病例2患者的血压不太高，但年龄较大且肥胖，其10年内患心血管疾病的风险较高(7.3%)。因此病例2患者更需要进行降压治疗或其它干预。
三、风险因素评估方法
1. Framingham风险评分
最早预测CHD风险的是Framingham风险评分，下图为男性患者的Framingham风险评分。根据患者的年龄、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、吸烟状况等计算分值。
2. EuroSCORE
该软件在危险因素输入后可以自动计算出风险评分。
3. ACC/AHA评分软件
该软件不仅可以计算出10年及终生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患病风险，还可以计算出控制好所有危险因素时，10年及终生ASCVD患病风险。
年轻高血压/糖尿病患者的10年患病风险较低，但终生风险高，这更利于说服年轻患者进行相关风险因素的控制。
4. 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评分
武阳丰教授的缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评估方法，主要针对我国患者的特点进行风险因素评分。
5. 社区危险预测系统
该系统是为了节约医生时间，提高准确度而设计的，可以自动提取危险因素，计算10年内风险。
6. 简化量表
对于部分患者而言，上述几种量表既要检测胆固醇，又要检测血糖，大大增加了患者的经济负担。简化量表仅需患者提供吸烟、血压、性别、年龄等状况即可，且准确度与上述量表类似。
四、风险评估中的常见问题
Framingham评分在美国研发，主要针对美国人，在我国应用会显著高估心血管疾病风险。建议国人采用ICVD 10年发病危险评估方法，其针对我国患者的特点进行评估，准确性更高。需要注意的是，无论运用哪种评估模型，都要了解其预测何种心血管风险。
患者在评估风险后，若不患有其他疾病可以在4~6年后再次评估。由于患病"非0即1"，因此风险评估不能准确预测是否患病，只是评估了患病风险，方便医生与患者的交流，提高服药依从性。
高敏C反应蛋白(HsCRP)、家族史、ABI和钙化积分等，可以在评估结果不确定时，起辅助评价作用。
最后，杜昕教授指出，高危患者的心血管疾病风险高，对其进行干预后，可以避免心血管事件的发生。但由于这部分患者比重很小，对于减轻整个社会的心血管疾病负担微乎其微，因此，只有降低整体人群的患病风险，才能降低社会负担。
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