专家访谈：马凡综合征——新的挑战

访谈专家：Bernard J. Gersh（MB, ChB, DPhil） Juan M. Bowen（MD）

马凡综合征：很多患者未得到确诊

       Gersh博士：大家好！我是梅奥诊所的Bernard Gersh。今天我很荣幸请到了马凡综合征和胸主动脉诊所的主任Juan Bowen博士。Juan，这是一个多学科的诊所，是吗？

       Bowen博士：是的，我们有心脏病学专家、遗传学家、影像学专家和心外科专家。我是普通内科医生，在这个诊所中我们用到了上述所有的学科。

       Gersh博士：马凡综合征的患病率是多少？

       Bowen博士：大约有5000人患病。今天我们讨论马凡综合征主要是它的心血管方面，虽然不是最明显的改变，但却可能是致命的。据估计，大约一半的美国马凡综合征患者尚未被诊断，他们还不知道自己患有这种潜在的致命性疾病。

       Gersh博士：这其中包括相当一部分运动员，他们的患病率高吗？

       Bowen博士：是的。我们经常在报纸上看到类似的消息。最明显的症状是骨骼肌肉方面，他们通常身材瘦高，四肢细长，手指也很长（蜘蛛指）。2010年修订的诊断标准强调了心血管方面的临床表现以及更新、更好、更有效的基因检测方法。

马凡综合征与猝死

       Gersh博士：我想到了与马凡综合征相似的另一种疾病——肥厚型心肌病，也常常不能确诊，也多发于运动员，同样可能导致猝死，常常在报纸上读到相关新闻。马凡综合征导致猝死的几率是多少呢？

       Bowen博士：它不是猝死的最常见的额云因，但不幸的是一旦主动脉破裂死亡来的非常快。

       Gersh博士：作为心脏病科医生，我们应该注意哪些方面呢？

       Bowen博士：首先，我们应该认识到肌肉和骨骼的功能，有时患者可能会提到相关的异常表现；其次，我们要了解超声心动图和其他影像学检查的重要性，主动脉和主动脉根是核心问题所在。大多数马凡综合征患者有近端主动脉病变，有些患者有远端主动脉病变。

       现在马凡综合征患者的寿命延长了，随之产生了新的问题，如远端主动脉情况、肌肉骨骼的问题、眼部问题，随着年龄增长，情况会变得更糟。成功的药物和手术治疗会改变疾病的自然过程。

       Gersh博士：腱索破裂和严重二尖瓣反流的几率是多少？

       Bowen博士：这方面还没有充分的研究，大约30%-40%的马凡综合征患者有二尖瓣脱垂。有二尖瓣脱垂的患者常常有双叶瓣下垂，他们与一般的二尖瓣脱垂的患者相比二尖瓣反流可能更重。

手术修复的进步

       Bowen博士：主要的改进是在1970年代，通过Bentall或复合移植技术可以有效地修复主动脉根部。

       Gersh博士：20-30年前，马凡综合征患者的平均寿命是多少呢？现在呢？

       Bowen博士：20-30年前，多数患者死于40多岁，现在他们有正常的寿命。

       Gersh博士：这20年能发生这样的变化确实令人惊讶。

       Bowen博士：伦敦的Hugh Bentall改进了手术，立时主动脉扩张成为可能；随着时间和经验的增加，预防性修复手术的时限逐渐降低。现在主动脉根达到45-50mm就可以常规进行预防性手术，过去是60mm。

       Gersh博士：你做过超过50mm的手术吗？

       Bowen博士：大多数情况不是这样的。事实上，对于某些患者我们在达到50mm之前就进行了手术，比如有家族史的患者。有的在妊娠中就进行了手术，比如主动脉快速增长的胎儿。一般在40-45mm就进行手术。

马凡综合征的药物治疗

       Gersh博士：是什么因素是患者的寿命得到延长？

       Bowen博士：药物治疗是主要因素。我们已经采用了药物治疗以保护患者的主动脉。

       Gersh博士：你指的是β受体阻滞剂？

       Bowen博士：β受体阻滞剂可减少血流动力学压力，我们也指导患者改变生活方式。我们教育患者不要做特定的事情，比如（运动员身体）接触性运动（如橄榄球、拳击或冰球）或极限运动。β受体阻滞剂是标准治疗。

       现在，针对原纤蛋白分子和TGF-β信号，我们有了一个全新的治疗方法。目前已经在动物试验模型中得到验证。目前世界上有10个试验正在进行，都是关于氯沙坦的临床研究，其中一些研究将在1-2年内完成。

       Gersh博士：这是一个实验室到临床转化的引入注目的例子。这是一个ARB类药物，而不适用于ACEI类。这一点比较特殊。

       Bowen博士：是的。在老鼠模型中，血管紧张素II的1型受体（AT1）非常重要。

       Gersh博士：进行到这个阶段，现在这类药物能在临床中使用吗？

       Bowen博士：在临床中，我们应当谨慎。目前仍应该给予标准治疗，即β受体阻滞剂。许多患者听说了氯沙坦的试验，尤其是高血压患者，因而要求使用这个药物。与患者讨论和知情同意后可以加用该药，但我不认为可以单独使用氯沙坦。

       Gersh博士：在未来10年我们有哪些可以期待的呢？在过去的20年发生了戏剧性的改变，你认为在下一个转角将会发生什么？

       Bowen博士：过去20年的进步令人兴奋，第一次我们发现了一个潜在的治疗方法。我们的研究不仅局限于TGF-β通路，我认为将会发现新的分子靶点，以及特定的分子疗法，我们将找到改进评估主动脉健康的方法而不仅仅是直径。

       Gersh博士：感谢Juan加入今天的访谈。

                                                                                                                                        编辑：范伟伟