胡大一：我国医疗模式对人的服务还不如汽车
近日，在2014年春季心脏康复学习班上，着名心血管病专家胡大一教授在培训中谈到国内心脏康复现状时表示：现在的医疗模式对人的服务还不如汽车，汽车还有4S店，而我们的病人做完支架、做完搭桥出院后就没有人管了。
中国心血管疾病形式严峻
我国心血管疾病发病率在快速增长，目前我国的医疗卫生体制，只有针对疾病的治疗，没有康复和二级预防的完整体系。胡大一教授形象的将这种现状比作汶川地震时的堰塞湖，一方面患者在快速增加，带病生存的人越来越多，另一方面却没有康复机构来疏导这些人，让他们得到良好的管理。
为什么发病率会增加这么快？胡大一教授表示，首先是危险因素控制很差，一级预防高血压控制率至今不到10%，吸烟率多年来没有明显下降，随着人口快速老龄化，老龄化人群是带病生存的最主要人群，最常见的疾病就是心血管病，到2030年，我国将有2亿4千万人超过65岁。另外得心肌梗死、冠心病的患者明显有年轻化趋势，这些人本来是推动社会发展的动力，现在三四十岁就变成了带病生存的人。
此外，由于心脏康复缺乏医保付费支持，开展这项工作的单位都是凭着社会责任感和热情去做，导致心脏康复二级预防基本缺失，患者出院后得不到指导管理，患者用药依从性差，其中98%的患者停掉了最重要的他汀类药物，别的药物停药率也非常高，连老百姓最认可的阿司匹林居然也有很多人停掉了，造成患者反复住院，极大增加了医疗和健康成本。
胡大一教授说：“ 所以我这些年一直提倡、发动做心脏康复，汽车还定期维护，4S店的售后服务做的非常好，而现在咱们的患者做完支架、搭桥，病人拿着出院诊断和出院单想去哪去哪，出院后医院就不再管了，直到疾病复发再回来，对人的服务还不如汽车呢。”
五个处方
胡大一的在心脏康复方面强调五个处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方和戒烟处方，做到以患者为中心，以团队为基础的对患者全面的关爱服务和全程随访。
运动处方。在18和19世纪，那个年代没有今天这么多的药物，也没有支架和搭桥手术。整整两个世纪的时间，医生用运动方式来治疗冠心病。但一直到胡大一教授读大学的时候，对于急性心肌梗死这样的危急重症，常规上都要求卧床，严格限制活动，真正的突破是在上世纪60年代，西方专家通过观察研究发现完全静卧对患者疾病恢复并不好，相反通过早期适当的活动，可以加快患者健康恢复。胡大一教授认为从静到动是心脏康复的第一次革命，是心脏康复的历史性进步，因此他认为心脏康复还是一个比较新兴学科，迄今只有半个世纪的历史。
运动处方是传统康复中最核心的部分，通过对患者的评估，医生为患者开出个体化的运动处方，既有效又安全。但胡大一教授强调，心脏康复的从业人员一定要走出把心中康复理解为就是运动的误区，康复团队一定要特别注意药物处方，如果患者用不好药物，让他运动既不安全效果也差，药物处方是心脏康复的基础。
药物处方第一要确定药物，第二要主动跟患者互动，避免药物的不良反应，其中最重要的任务是提高患者对药物的依从性，不要随便停药。胡大一教授表示：“有些药物因为有副反应，很多大夫不敢开，但如果有了康复团队进行指导跟踪，不良反应及时反馈，就能有效规避。”
对于肥胖患者、心衰患者、高血压患者、甚至是老年的营养不良患者，肯定要区别对待，开出个体的营养处方。胡大一认为全世界很多康复团队都不重视心理处方，他一直提倡“双心服务”，即心脏和心理都要重视，心理处方一定要开，心理处方一定要注意患者睡眠管理，患者一旦出现焦虑情绪就会失眠，长期失眠会导致头晕、心慌、气短等症状，从而加重躯体症状，因此睡眠管理一定要和“双心”治疗一起做。
最后是戒烟限酒。通过这五个处方，走向以患者为中心，关注患者感受，从而解决患者的全面问题。胡大一教授强调，心脏康复是一个独立学科、独立机构、独立机制，是以心血管医生为带头人的综合团队，团队成员包括运动康复师、心理治疗师、营养师、临床药师、护士。所以心脏康复是用很多非心脏专业人员，甚至是非医疗人员去做最基础的康复和慢病管理服务，并长期随访。
这五个处方的落实是康复三期中的第二期，也是康复的关键，时间是三到六个月，欧美国家推荐时间为六个月到一年。第一期是院内急性期，胡大一教授表示：“入院治疗的开始就是康复的启动，这是我的理念，病人一旦住院，康复就应该进入日程。”三期康复是从医院回到社区之后，由社区管理或者病人自己管理自己。世界卫生组织在上世纪九十年代末就公布了再发展中国家和贫困国家的社区康复基本方案，可以用最简单的方式，几乎没有成本，就能够开展。
胡大一教授认为，发展康复要进行破坏性创新，将来要颠覆医疗模式，即电子医疗、网络医疗。在未来通过信息技术把康复的二期和三期联接起来，用很低的成本实现长期的大范围管理。
几种成功的康复模式
胡大一教授说：“我花了三年时间推广心脏康复，反复讲我的康复理论，现在终于能够看到一些做的好的康复模式出现了。”
第一个模式是在综合医院里设立康复科，康复科下设心脏康复小组，中南大学湘雅医院就是这么做的，湘雅医院历史悠久，有着重视康复的传统，通过老一代人执着的坚守，他们的心脏康复多年来一直没有垮掉。如今的湘雅医院通过引进民营资本，建了博爱康复医院，通过民营资本投入建筑和设备，医院提供人员编制和管理，发展康复事业。胡大一教授表示，这是一个很好的模式，今后就应该发挥民营资本和公里医院合作，因为公立医院不可能都得到国家的资金支持。但这个模式需要有明确的路径，与医院的心内科、心外科做好对接，不然病人转不过来也难以做好。
第二个模式是和睦家模式或太原模式，在心脏中心增设心脏康复机构。胡大一教授是和睦家心脏中心主任，他可以要求所有心内外科病人稳定后必须转康复科，所有医生必须动员患者康复。太原模式指的是山西省人民医院，该院要求所有的心内、外科住院病人一旦病情稳定就要进入康复，病人在医院内做评估，制定三到六个月康复计划，并做了临床路径，病人依从性很好。
第三种模式是在康复医院增设心脏康复科。胡大一教授指出：这个模式的困难之处在于缺乏病人来源，人们都认为康复医院是做肢体康复的。但胡大一教授认为这是一个很好的前景，也是很合理的方式，可以通过与医院建立合作来实现稳定的患者来源，医院直接利用康复医院的空间和设备，不用再投资建设康复中心。
第四种模式是做心脏康复医院或门诊。上海有一家美国民营医院，因为医院还没完全建设好，现在专门开了个心脏康复门诊。胡大一教授说：“我认为这非常有生命力，这也是我自己未来想做的事情，康复门诊就相当于为阜外、安贞这样的医院开设4S店。 有很多60多岁的医生，退休之后身体很好，就可以自己做心脏康复门诊，我希望不仅我一个人做，也能够把大家都发动起来做。”
最后一种模式是把大医院内的体检中心拓展为健康管理中心，不仅查体，同时还管理病人，有病管康复，没病管健康。胡大一教授强调，这是一个非常重要的方案。
胡大一教授表示，不要认为康复就是一项贫穷的事业，是一个奉献的事业，我对这个事业非常看好，当你满足社会需求时，一定也会得到社会回报，不仅是物质上的，同时还能找到当医生的尊严和职业成就感。
最后胡大一教授强调，心脏康复中心想要挂牌，一定要达到五个标准：一要有医院领导支持，领导不支持肯定做不起来；二要有空间；三要有标准化设备；四要有人员编制；五要有至少一年开展心脏康复的经验。
编辑：范伟伟
