[ADA2014]辩论专场：控制HbA1c能带来心血管获益吗？
卫生部中日友好医院内分泌科 赵文惠
降糖是否会带来心血管获益？血糖过低是否又会增加心血管事件风险？在糖尿病领域和心血管领域一直以来都存在诸多争论，相关证据也层出不穷。在第74届美国糖尿病协会科学年会（ADA2014）上，学者们对上述话题展开了针锋相对的辩论，也提供了一些新证据。
血糖控制带来微血管获益，这早已是不争的事实。但在探索血糖控制与大血管获益之间关系相关循证医学证据的漫漫征程中，充满了艰辛与波折。历经10年UKPDS研究显示，强化降糖治疗使心肌梗死、卒中等大血管事件有减少趋势，但无统计学意义。为了回答更加严格的血糖控制能否带来大血管事件和微血管事件的全面获益，2000年后ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究相继应运而生，但均得出阴性结果――强化降糖治疗并未使2型糖尿病患者的大血管获益。这些结果使研究者们陷入重重迷雾，我们不免发出疑问：降糖能带来心血管获益吗？
正方：控制血糖有价值
美国迈阿密大学米勒医学院斯凯勒（Jay S.Skyler）教授指出，虽然多项独立研究未能证实降糖治疗带来心血管获益，但是这些研究随访时间多不超过4年。随访时间不够长，因此未能发现降糖治疗带来心血管获益，这是这些试验得出阴性结果的可能原因。
两项历时20年的随访研究得出了阳性结果。研究人群为2型糖尿病的UKPDS研究10年结束时，其结果显示，以糖化血红蛋白（HbA1c）水平＜7%为目标的强化降糖治疗能显著减少微血管并发症的发生。令人遗憾的是，心肌梗死、卒中等大血管事件有减少的趋势，但无统计学意义（P=0.052）。但UKPDS研究的25年随访结果显示，强化治疗组心血管事件下降15%（P=0.014）、死亡减少13%（P=0.007）。
研究人群为1型糖尿病的DCCT研究的随访研究――EDIC研究在随访17年后，也得出强化治疗组心血管事件减少的结论。另外，一项纳入AC CORD、ADVANCE、UKP DS和VADT等研究的荟萃分析结果显示，与非强化降糖组相比，强化降糖组心血管事件减少9%，风险比（HR）为0.91（0.84~0.99）。这说明当观察时间足够长、样本量扩大时，降糖治疗的心血管保护作用方能表现出来。
在ACCORD研究和ADVANCE研究的亚组分析中，入组前没有心血管病史的患者，强化降糖减少心血管事件；而入组前已经有心血管病史的患者，这种获益未能体现出来。因此，Skyler教授认为降糖治疗对于减少心血管事件是重要的，但其重要性很难在短期、小样本、单独的研究中显示出来。降糖治疗要早，早期降糖治疗对患者有远期保护作用（legacy effect），对于减少心血管事件是有益的。
反方：控制血糖有价值的证据不足
作为一名心脏病学专家，美国西奈山医学院法尔库（MichaelE.Farkouh）教授指出，降糖治疗减少微血管并发症，如视网膜病变和糖尿病肾病，这是毫无疑问的。但对于大血管并发症，我们应更加关注那些已被证实控制后能获益的危险因素，如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、吸烟和血压。目前降糖治疗能否带来心血管获益缺乏足够的支持性证据。但Farkouh教授也同意Skyler教授的观点：这与大部分研究随访时间不够长有关。
在谈到降糖治疗与心血管事件的关系时，Farkouh教授提到还应注意降糖治疗的安全性。一些降糖药可造成体重增加、低血糖甚至增加心力衰竭风险，这些副作用都是对心血管病不利甚至是有害的。例如在ACCORD研究中，强化治疗组的低血糖、体液潴留和体重增加发生率分别为16.2%、70.1%和27.8%，而对照组分别为5.1%、66.8%和14.1%。在去年公布的SAVOR-TIMI53研究中，沙格列汀组因心力衰竭而住院的风险增加27%，HR为1.27（1.07~1.51）。
因此，Farkouh教授认为，尽管经过了几十年的研究，降糖治疗对于能否预防心血管事件的发生这个问题还没有答案。考虑到一些降糖药的安全性问题，权衡风险和获益显得尤为重要。
笔者观点
UKPDS研究和DCCT研究的长期随访结果令人欣喜，使我们摆脱了ACCORD等研究带来的阴影，重新燃起了探索的勇气。特别值得一提的是，“大庆糖尿病预防研究”的23年随访结果也提供了有利的证据，其证实生活方式干预不仅使糖耐量异常人群糖尿病发生率降低，也降低心血管病死亡率和全因死亡率，但这种获益在随访23年时方被发现。因此，早期治疗是强化降糖实现心血管获益的关键所在。
编辑：范伟伟
