[ADA2014]辩论专场：糖尿病患者是否应筛查亚临床心血管疾病？

       糖尿病患者是否需要常规筛查亚临床心血管疾病？由于糖尿病患者更容易发生心血管疾病，因此很容易得出糖尿病患者需要筛查心血管疾病的推断，但事实并不那么简单。

　　耶鲁医学院耶鲁糖尿病中心内分泌学系主任、内科学教授Silvio E. Inzucchi博士说：“心血管病是糖尿病最常见的并发症，但对于个体而言仍是不常见的。因此，绝大多数糖尿病患者在心血管方面并没有问题，尤其是接受了很好预防的患者。”

　　然而，加州大学欧文分校教授、心脏病预防项目主任Nathan D. Wong博士指出，尽管绝大多数糖尿病患者最终死于心血管病，但事实上糖尿病会带来多重风险，而并非冠心病(CHD)等危症。非复杂的和新诊断糖尿病患者的CHD风险相对于长病程的或合并多重CHD危险因素的糖尿病患者而言，仅仅是零头。

　　在第74届美国糖尿病协会科学年会（ADA2014）的一场辩论环节中，Inzucchi博士和Wong博士针对“亚临床心血管疾病——筛查还是不筛查？”进行了精彩辩论。

正方观点

　　Wong博士认为，DIAD研究中，心肌缺血和继发的心脏事件发生率低，因而很难显示出筛查心肌缺血的影响。他认为，通过冠状动脉钙化而非功能异常来评价冠状动脉粥样硬化负荷可能更适合。其他动脉粥样硬化筛查模型的敏感性和预测作用显著较差。美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合指南推荐40岁以上的糖尿病患者筛查冠状动脉钙化。

　　Wong博士指出，如果钙化评分是0分，那么该患者的心血管风险与很多非糖尿病或代谢综合征患者是一样低的。来自多种族动脉粥样硬化研究的结果显示，根据冠状动脉钙化测定结果，糖尿病患者的冠心病风险可以相差达到10倍。

　　Wong博士指出，尽管指南推荐使用合理的药物使HbA1c、血压、血脂达标。但迄今全美国所有成年2型糖尿病患者HbA1c、胆固醇和血压同时达标的比例仅占大约1/4。无症状患者的冠状动脉钙化筛查可帮助医生和患者更好地了解个体风险，风险最高的患者可以从积极的治疗中获益。

　　Wong博士说，一张有冠状动脉钙化的图片比告诉患者血压和血糖太高了更有说服力，我们可以通过筛查，在全面干预高CHD风险的糖尿病患者方面取得更大的进步。

反方观点

　　Inzucchi博士认为，任何筛查模型都必须要满足三个标准：疾病本身必须要有足够高的发生率以被筛查到，筛查试验必须有足够的灵敏度和特异度以可靠地诊断疾病。他认为CHD筛查试验在这两方面都达到了，但却在第三个标准上失败了--改变临床结局。

　　Inzucchi博士是“探查无症状心肌缺血”(DIAD)研究的共同研究员，该研究比较了2型糖尿病患者的结局。对500例2型糖尿病患者随访观察5年，比较了筛查组和非筛查组的结局。所有受试者均接受各自医生的指导用药。研究发现，经过5年随访，两组CHD事件发生率相同，均为0.6%。Inzucchi博士指出“这一结果并不支持筛查，不支持更早发现疾病可以改善预后，我们已经建议进行积极的干预治疗，无论接受筛查还是不接受筛查的患者都已经接受强化预防了。即使早期发现，绝大多数病例也都很轻微，有的可以逆转，这些患者临床上仍然表现良好。”