无症状性菌尿：难得糊涂

       很多感染病领域的同行都知道，遇到无症状性菌尿时，并不建议给患者予抗生素治疗。在临床实践中，当与医学生、住院医生一起工作，并且告诫“什么也不用做，观察即可”的时候常常是有效的。

       然而很多医生真正面对一张显示尿液中有细菌的化验单时，却往往将这些置之脑后，开出治疗的处方。尽管指南强烈建议不需要治疗，数据显示仍有高达80%的无症状菌尿患者接受了抗生素治疗，这是抗生素滥用的典型代表。

       自2005年起已有无症状菌尿的指南发布。这些指南仅推荐孕妇及拟行有创性泌尿生殖系统操作的患者进行治疗。尽管存在缺乏教育等等可以辩解的理由，但不可辩驳的是指南从未弱化过这个信息。

       爱因斯坦将一遍又一遍做同一件事情并且期待不同的结果定义为精神错乱。例如近期多伦多大学Leis 及其同事在Clinical Infectious Diseases上发表文章。他们不向无导管患者报告尿培养的结果，取而代之的是需要医生致电微生物实验室来获得结果。

       这种做法其实是有先例的。当下很多医院的实验室会隐瞒微生物检验的结果，例如不报告对广谱抗生素的药敏结果，以期限制这些抗生素的不合理使用。

       在霍普金斯医学院，实验室不报告莱姆病检测蛋白免疫印迹（western blot）的条带。取而代之的简单的是或者不是的结果，以此来减少对结果的误读。

       Leis及其同事研究了415例患者，其中仅有2%符合尿路感染的标准，然而却有48%的患者接受了抗生素治疗。而在医生需要打电话获得培养结果的队列研究中，该比例下降至12%。

       这个额外的步骤带来了更高的预测价值：人们可能不会花时间打电话到微生物实验室，因此就不会收到指向无症状菌尿的结果，也就不会因此开始治疗。

       虽然这个研究具有局限性，却非常有趣。其研究时间仅为16周，尽管没有证据支持的漏诊漏治尿路感染，但还需要进一步延伸，来全面评估这样处理的负面效应。如果患者病情很重，考虑有活动性尿路感染，仍可以给予经验性抗感染治疗。

       同期发表的评论用了“无症状家长式制度（asymptomatic paternalism）”一词。这显然意指那些具备一定知识，试图培养和改变行为的人。这与一些家庭教育类似，这就是人们常说的“好心办坏事”。

       有趣的是，这篇文章并没有提到“做出明智的选择（Choosing Wisely）”运动。“Choosing Wisely”运动建议根本不必行尿培养，这可能是更好的一步。当然，也需要另当别论。美国老年病协会提出对于无症状的老年人不必行尿检或培养，并将其列为前5条建议之一。

       我们还有很长的路要走，相信会有一些更有趣并且必要的方法来影响我们的行为和对患者的策略。

       信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/827679

                                                                                                                            编辑：范伟伟