循证检验医学(EBLM)—新世纪检验诊断高质量发展的新天地
将循证医学的原则应用到检验医学中即为循证检验医学,它是基于循证医学的概念,通过临床实验室和临床科室更紧密的沟通从而提高实验的实用性和有效性。
检验医学（laboratory medicine）是一门临床学科，它运用不断发展的自然科学和医学科学技术对患者血液、尿液和各种体液标本进行检验，并以发展检验技术、提高检验质量为重点，达到对患者疾病的诊断、病情观察和预后判断等目的。
一、现代检验诊断特点和面临的挑战
（一）现代检验诊断特点
主要有：①自动化和智能化。②高质量控制。③微量化标本、多参数分析。④流水线检测和床边检测并存。⑤基因检测前景可喜。
（二）现代检验诊断面临挑战
虽然现代检验诊断的技术正在长足发展，但也面临许多挑战。表现在：
1.如何选择日益增多的检验诊断项目？
据统计，目前临床检验诊断的项目已超过1000多种，其数量还在继续增长，但能与疾病诊断直接相关、或具有独立检验诊断价值的指标并不多。这表明，许多检验项目的结果对疾病诊断的特异性并不强。另一方面，任何一种疾病都可出现多种检验项目的异常。究竟哪些检验项目是疾病诊断、鉴别诊断所必需呢？这是临床医学面临的一大挑战。
2.如何选择有多种方法的检验诊断项目？
同一种检验项目，可有老方法或新方法；可有定性法或定量法；又可有生化法、免疫法等等。即使是同一类方法中，又可因生产厂商不一，使测定的结果也不尽相同。为此，如何进行检测方法的选择是一个难题。
3.如何判断检验诊断新项目的应用价值？
就疾病诊断而言，当出现新的检验诊断项目或新的检验方法时，一般均需与已公认的、视为“金标准”的方法进行比较，但如何正确判断新项目的临床应用价值，又是临床医学面临的一大矛盾。
4.如何合理选择检验诊断项目，降低检验诊断的费用？
世界各国都面临医疗费用居高不下的难题，从政府部门到患者个体，都迫使医疗单位不得不考虑到医疗的“成本-效益”问题，这是检验诊断正面临的新挑战。
二、循证检验医学——新世纪检验诊断高质量发展的新天地
（一）循证医学定义和目的
1.定义循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）指：在对患者作出新的医疗决策的过程中，必须审慎、明确和明智地运用当前所能获得的最佳证据。这一概念可描述为图1中的关系。
这里，“最佳证据”指不仅可以否定迄今已被视为临床诊断或辅助诊断的“金标准”，并且其本身也可被未来的更准确、更有效新证据所取代。
2.目的主要是：①不断弄清疾病的病因和发病危险因素的证据，为临床诊断和预防提供最为可靠的依据。②提高疾病的早期诊断率，继而提高疾病的治愈率。③改善患者的预后，提高患者的生存质量。④提高临床医疗管理和决策水平。⑤精选临床检查和治疗方案，降低医、患双方的医疗费用，使患者得到最合理的临床医疗服务。⑥促进临床医学教学水平，培养业务精湛、医德高尚的临床医学人才。
现行传统医学是以经验医学为主，而 EBM则要求选用最新的、经过临床研究机构科学评价过的、更为准确的新证据，而不采用尚未经过严格评价的、目前仍处于基础医学研究阶段的所谓“新证据”。
（二）循证医学缘起和组织机构
1.循证医学缘起临床医学是一门实用性非常强的科学，需要不断的更新，就医生本身而言，需要终身接受继续教育。每年全世界发表的医学文献数量高达2 000 000份，在联机医学文献分析和检索系统（Medline）上注册的出版物达200 000份，生物医学杂志达25 000。处于繁忙医疗中的医务人员，实际上无法检索和阅读如此多的文献，因而，促成了以临床流行病学家为主要创始人发起的循证医学及其机构。
著名英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane 1972年就指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”；还强调“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”。
80年代初，以国际著名临床流行病学家Sackett DL为首，开始对年轻医生进行循证医学的培训。由美国内科医师学院（American College of Physicians）组织的杂志俱乐部，促进了循证医学的发展。1991年起，该组织对在国际上30多种重要医学杂志上发表的论著，进行系统的分析和评价，以摘要加专家评述的形式在内科学年鉴（Annals of Intern Medicine）上发表。
2.循证医学组织机构1992年，加拿大麦克玛斯特（McMaster）大学 David Sackeet教授等，正式提出循证医学概念，同年在英国牛津成立了以已故Archie Cochrane博士姓氏命名的英国Cochrane中心。
1993年，英国牛津正式成了国际Cochrane协作网(Cochrane Collaboration)。
1995年，Sackett在英国牛津大学创建了英国循证医学中心，出版由英国医学杂志[BMJ]和美国内科医师学院联合主办的循证医学专著和循证医学杂志，全面推荐经过严格评价的当前最佳临床研究的证据。
1996年，中国成立了循证医学中心。2001年，出版了中国循证医学杂志。
3.循证检验医学循证医学同样也给检验医学带来了发展机遇。循证检验医学（evidence-based laboratory medicine，EBLM）要求检验医师不仅向临床医师解释检验项目的意义，而且要帮助他们选择正确的检验项目，合理地利用实验室资源。这是因为有时候临床医师并不一定熟悉这些新的诊断指标，相反，过多的检查会提供一些不必要的信息和消耗不必要的费用，从而干扰诊断、治疗和医疗经济的合理分配。检验医师还必须使用综合分析方法对诊断指标进行评价。
（三）循证医学证据主要来源
目前有：
1．数据库如Cochrane图书馆：包括①系统综述资料库（Cochrane Database of Systematic reviews，CDSR）。②疗效评价文摘数据库（DARE）③临床对照试验注册数据库（CCTR）。④系统评价方法学资料库（CRMD）⑤提供最新EBM的CD-ROM：如由英国医学杂志（BMJ）出版集团提供的最佳证据CD-ROM。
2．杂志
（1）EBM杂志（Evidence Based Medicine）：英国医学杂志（BMJ）出版集团与美国内科医师学会（ACP）主办，双月刊。内容也包括循证检验医学》
（2）美国内科医师学会杂志俱乐部（ACP Jonrnal Club），双月刊。
（3）Bandolier：由英国国立卫生部（National Health Service，NHS）主办，单月刊。
（4）循证护理杂志（Evidence Based Nursing）：由英国皇家护理学院和BMJ主办，季刊。
（5）循证卫生保健杂志（Evidence Based Health Care）：英国出版，季刊。
（6）中国循证医学杂志（Chinese Journal of Evidence-based Medcine）：四川华西医科大学出版，季刊。
3．指南
（1）国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）：由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合主办。
（2）指南（Guidelines）：英国牛津医学科学研究院主办。
4．书籍出版物：如
（1）Sackett DL，Richardson WS，RosenbergW，et al .Evidence – based medicine: how to practice and teach EBM.。
（2）李强.循征医学.临床证据的产生、评价与利用.北京：科学出版社.2001年
（3）王吉耀.循征医学与临床实践.北京：科学出版社.2000年
（5）王家良.循征医学.北京：人民卫生出版社.2001年
（四)EBM证据主要形式
针对临床医学提出的问题，EBM主要采用系统性综述（systematic review）方法，对来自经随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据或随机对照试验的荟萃分析（meta- analysis）进行综合评价。
1、系统性综述指针对某一具体的临床问题，全面、系统地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究资料，采用临床流行病学严格评价文献的原则，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量（荟萃分析）的综合，得出可靠的结论。
2、荟萃分析指汇总已发表的和未发表的研究结果，并用正规的统计学方法评价全部已获得的文献合并效应的分析过程
（五）循证检验医学
1.概念：循证检验医学（evidence- based laboratory medicine，EBLM）就是按照循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究、设计和文献评价，其任务是向临床医师提供反映患者真实情况的检验证据。
2.方法：EBLM的应用方法和实施步骤与EBM的基本一致。一些专家认为，目前应用的实验室检查项目，在临床应用前并未给予充分的评价。Jaeshke等认为，判断一项诊断试验是否有用的最终标准是：试验是否增加了有用的诊断信息Burke认为,如果一项试验主要用于筛检，其敏感性一定要高，但易出现假阳性。任何新的检验只有在充分评价其可靠性、准确性后才能用于临床实践。而现实是，由于制造商的热情提供试剂、临床医师和检验人员的欣然接受，许多新检验项目在未被评价充分之前，就已被积极的推向了临床应用。
3.条件①具有检验医学理论基础和专业技能。②具有一定的临床流行病学基础知识。③具有现代化信息收集的手段。
4.任务和目的
（1）制订和规范检验医学的各种类型研究、设计原则。
（2）制订检验医学文献的评价原则。主要包括：①诊断试验技术质量评价：对试验方法的敏感性、特异性等方面进行评价。②诊断试验准确性评价：对目标疾病的敏感性、特异性、似然比(1ikelihood ratio，LR)、机会比(odds ratio，QR)等进行评价。
（3）为临床医师提供真实可靠的诊断证据。
（4）为临床医师提供最有利于患者的诊断试验的诊断效能、成本-效果分析等的信息。
三、EBM（或EBLM）正确的统计学方法
Grecnhalgh在1997年BMJ中连续载文详细阐述了这一重要课题。其要点如下：
（一）如何阅读医学论文？
1．判断一篇论文是否值得阅读
2．作者采用何种研究方法？
3．是否与“金标准”进行过对照？
新的试验必须与金标准试验对照，以得到证实。如尿糖试验（筛选试验）与标准糖耐量试验（金标准）是否相匹配，表1是以2×2联列表表示诊断或筛选试验的证实研究。
4.是否反映了诊断试验的一些特征值
因为诊断试验存在假阳性和假阴性，因此，很少有100%的准确性。一项试验如能测出多数患者，即为高敏感性试验，如能排除多数非患病者，即为高特异性。
5．是否根据检测不同结果采用了不同的统计方法？
（二）如何选择诊断试验的参考值临界点
在诊断试验评价方面，常遇到敏感性（S）与特异性（Sp）之间的取舍问题。表达敏感性与特异性的方法可制备一条受试者工作特性曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）。ROC曲线有助于确定最佳临界点的值，此即距左上角最近的一点，为接近ROC曲线的“肩部”。
检验医学（laboratory medicine）是一门临床学科，它运用不断发展的自然科学和医学科学技术对患者血液、尿液和各种体液标本进行检验，并以发展检验技术、提高检验质量为重点，达到对患者疾病的诊断、病情观察和预后判断等目的。
一、现代检验诊断特点和面临的挑战
（一）现代检验诊断特点
主要有：①自动化和智能化。②高质量控制。③微量化标本、多参数分析。④流水线检测和床边检测并存。⑤基因检测前景可喜。
（二）现代检验诊断面临挑战
虽然现代检验诊断的技术正在长足发展，但也面临许多挑战。表现在：
1.如何选择日益增多的检验诊断项目？
据统计，目前临床检验诊断的项目已超过1000多种，其数量还在继续增长，但能与疾病诊断直接相关、或具有独立检验诊断价值的指标并不多。这表明，许多检验项目的结果对疾病诊断的特异性并不强。另一方面，任何一种疾病都可出现多种检验项目的异常。究竟哪些检验项目是疾病诊断、鉴别诊断所必需呢？这是临床医学面临的一大挑战。
2.如何选择有多种方法的检验诊断项目？
同一种检验项目，可有老方法或新方法；可有定性法或定量法；又可有生化法、免疫法等等。即使是同一类方法中，又可因生产厂商不一，使测定的结果也不尽相同。为此，如何进行检测方法的选择是一个难题。
3.如何判断检验诊断新项目的应用价值？
就疾病诊断而言，当出现新的检验诊断项目或新的检验方法时，一般均需与已公认的、视为“金标准”的方法进行比较，但如何正确判断新项目的临床应用价值，又是临床医学面临的一大矛盾。
4.如何合理选择检验诊断项目，降低检验诊断的费用？
世界各国都面临医疗费用居高不下的难题，从政府部门到患者个体，都迫使医疗单位不得不考虑到医疗的“成本-效益”问题，这是检验诊断正面临的新挑战。
二、循证检验医学——新世纪检验诊断高质量发展的新天地
（一）循证医学定义和目的
1.定义循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）指：在对患者作出新的医疗决策的过程中，必须审慎、明确和明智地运用当前所能获得的最佳证据。这一概念可描述为图1中的关系。
这里，“最佳证据”指不仅可以否定迄今已被视为临床诊断或辅助诊断的“金标准”，并且其本身也可被未来的更准确、更有效新证据所取代。
2.目的主要是：①不断弄清疾病的病因和发病危险因素的证据，为临床诊断和预防提供最为可靠的依据。②提高疾病的早期诊断率，继而提高疾病的治愈率。③改善患者的预后，提高患者的生存质量。④提高临床医疗管理和决策水平。⑤精选临床检查和治疗方案，降低医、患双方的医疗费用，使患者得到最合理的临床医疗服务。⑥促进临床医学教学水平，培养业务精湛、医德高尚的临床医学人才。
现行传统医学是以经验医学为主，而 EBM则要求选用最新的、经过临床研究机构科学评价过的、更为准确的新证据，而不采用尚未经过严格评价的、目前仍处于基础医学研究阶段的所谓“新证据”。
（二）循证医学缘起和组织机构
1.循证医学缘起临床医学是一门实用性非常强的科学，需要不断的更新，就医生本身而言，需要终身接受继续教育。每年全世界发表的医学文献数量高达2 000 000份，在联机医学文献分析和检索系统（Medline）上注册的出版物达200 000份，生物医学杂志达25 000。处于繁忙医疗中的医务人员，实际上无法检索和阅读如此多的文献，因而，促成了以临床流行病学家为主要创始人发起的循证医学及其机构。
著名英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane 1972年就指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”；还强调“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”。
80年代初，以国际著名临床流行病学家Sackett DL为首，开始对年轻医生进行循证医学的培训。由美国内科医师学院（American College of Physicians）组织的杂志俱乐部，促进了循证医学的发展。1991年起，该组织对在国际上30多种重要医学杂志上发表的论著，进行系统的分析和评价，以摘要加专家评述的形式在内科学年鉴（Annals of Intern Medicine）上发表。
2.循证医学组织机构1992年，加拿大麦克玛斯特（McMaster）大学 David Sackeet教授等，正式提出循证医学概念，同年在英国牛津成立了以已故Archie Cochrane博士姓氏命名的英国Cochrane中心。
1993年，英国牛津正式成了国际Cochrane协作网(Cochrane Collaboration)。
1995年，Sackett在英国牛津大学创建了英国循证医学中心，出版由英国医学杂志[BMJ]和美国内科医师学院联合主办的循证医学专著和循证医学杂志，全面推荐经过严格评价的当前最佳临床研究的证据。
1996年，中国成立了循证医学中心。2001年，出版了中国循证医学杂志。
3.循证检验医学循证医学同样也给检验医学带来了发展机遇。循证检验医学（evidence-based laboratory medicine，EBLM）要求检验医师不仅向临床医师解释检验项目的意义，而且要帮助他们选择正确的检验项目，合理地利用实验室资源。这是因为有时候临床医师并不一定熟悉这些新的诊断指标，相反，过多的检查会提供一些不必要的信息和消耗不必要的费用，从而干扰诊断、治疗和医疗经济的合理分配。检验医师还必须使用综合分析方法对诊断指标进行评价。
（三）循证医学证据主要来源
目前有：
1．数据库如Cochrane图书馆：包括①系统综述资料库（Cochrane Database of Systematic reviews，CDSR）。②疗效评价文摘数据库（DARE）③临床对照试验注册数据库（CCTR）。④系统评价方法学资料库（CRMD）⑤提供最新EBM的CD-ROM：如由英国医学杂志（BMJ）出版集团提供的最佳证据CD-ROM。
2．杂志
（1）EBM杂志（Evidence Based Medicine）：英国医学杂志（BMJ）出版集团与美国内科医师学会（ACP）主办，双月刊。内容也包括循证检验医学》
（2）美国内科医师学会杂志俱乐部（ACP Jonrnal Club），双月刊。
（3）Bandolier：由英国国立卫生部（National Health Service，NHS）主办，单月刊。
（4）循证护理杂志（Evidence Based Nursing）：由英国皇家护理学院和BMJ主办，季刊。
（5）循证卫生保健杂志（Evidence Based Health Care）：英国出版，季刊。
（6）中国循证医学杂志（Chinese Journal of Evidence-based Medcine）：四川华西医科大学出版，季刊。
3．指南
（1）国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）：由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合主办。
（2）指南（Guidelines）：英国牛津医学科学研究院主办。
4．书籍出版物：如
（1）Sackett DL，Richardson WS，RosenbergW，et al .Evidence – based medicine: how to practice and teach EBM.。
（2）李强.循征医学.临床证据的产生、评价与利用.北京：科学出版社.2001年
（3）王吉耀.循征医学与临床实践.北京：科学出版社.2000年
（5）王家良.循征医学.北京：人民卫生出版社.2001年
（四)EBM证据主要形式
针对临床医学提出的问题，EBM主要采用系统性综述（systematic review）方法，对来自经随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据或随机对照试验的荟萃分析（meta- analysis）进行综合评价。
1、系统性综述指针对某一具体的临床问题，全面、系统地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究资料，采用临床流行病学严格评价文献的原则，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量（荟萃分析）的综合，得出可靠的结论。
2、荟萃分析指汇总已发表的和未发表的研究结果，并用正规的统计学方法评价全部已获得的文献合并效应的分析过程
（五）循证检验医学
1.概念：循证检验医学（evidence- based laboratory medicine，EBLM）就是按照循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究、设计和文献评价，其任务是向临床医师提供反映患者真实情况的检验证据。
2.方法：EBLM的应用方法和实施步骤与EBM的基本一致。一些专家认为，目前应用的实验室检查项目，在临床应用前并未给予充分的评价。Jaeshke等认为，判断一项诊断试验是否有用的最终标准是：试验是否增加了有用的诊断信息Burke认为,如果一项试验主要用于筛检，其敏感性一定要高，但易出现假阳性。任何新的检验只有在充分评价其可靠性、准确性后才能用于临床实践。而现实是，由于制造商的热情提供试剂、临床医师和检验人员的欣然接受，许多新检验项目在未被评价充分之前，就已被积极的推向了临床应用。
3.条件①具有检验医学理论基础和专业技能。②具有一定的临床流行病学基础知识。③具有现代化信息收集的手段。
4.任务和目的
（1）制订和规范检验医学的各种类型研究、设计原则。
（2）制订检验医学文献的评价原则。主要包括：①诊断试验技术质量评价：对试验方法的敏感性、特异性等方面进行评价。②诊断试验准确性评价：对目标疾病的敏感性、特异性、似然比(1ikelihood ratio，LR)、机会比(odds ratio，QR)等进行评价。
（3）为临床医师提供真实可靠的诊断证据。
（4）为临床医师提供最有利于患者的诊断试验的诊断效能、成本-效果分析等的信息。
三、EBM（或EBLM）正确的统计学方法
Grecnhalgh在1997年BMJ中连续载文详细阐述了这一重要课题。其要点如下：
（一）如何阅读医学论文？
1．判断一篇论文是否值得阅读
2．作者采用何种研究方法？
3．是否与“金标准”进行过对照？
新的试验必须与金标准试验对照，以得到证实。如尿糖试验（筛选试验）与标准糖耐量试验（金标准）是否相匹配，表1是以2×2联列表表示诊断或筛选试验的证实研究。
4.是否反映了诊断试验的一些特征值
因为诊断试验存在假阳性和假阴性，因此，很少有100%的准确性。一项试验如能测出多数患者，即为高敏感性试验，如能排除多数非患病者，即为高特异性。
5．是否根据检测不同结果采用了不同的统计方法？
（二）如何选择诊断试验的参考值临界点
在诊断试验评价方面，常遇到敏感性（S）与特异性（Sp）之间的取舍问题。表达敏感性与特异性的方法可制备一条受试者工作特性曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）。ROC曲线有助于确定最佳临界点的值，此即距左上角最近的一点，为接近ROC曲线的“肩部”。
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