对诊断学的诊断

医生们有时会发现自己对于至少3500个项目的实验室测试菜单糊里糊涂的，这些可用的项目是20年前的一倍,并且充斥着一个个令人费解的术语，这种情况已经不是什么秘密！

然而，美国一项新的研究已经发现造成这个瓶颈的重要原因是初级医师面对众多的项目和临床解释所表现的困惑状况，需要实验室人员更好地帮助初级医师使用好样本测试的结果。

这个建议来自美国疾病控制和预防中心(CDC)和临床实验室融入医疗协作(CLIHC)的一个调查项目，这个雄心勃勃的实验室科学和标准项目旨在促进实验室填补差距,帮助临床医生有效利用实验室服务以更好地照料病人。过去的一系列CLIHC调查计划收集诊断测试的数据利用率。调查问卷分成三个部分在2011年末发送给了31689位初级医生，有1768位医生回复，回复率为5.6%。

总体上来看，参与者报告说他们每周对31%的病人开出了检验申请单,但是有14.7%不确定是否需要开这个申请单，8.3%不知如何解释检验结果。这些数字听起来可能不太引人注目,但是根据这个调查的专家之一来自伊利诺伊大学芝加哥医学院临床医学系主任的John Hickner 博士的分析。 

“如果我们认为对于精益和质量改进,甚至百分之一的错误率都太高, 在这里也许我们有高达20%的不确定的案例”他说。“这是一个很大的问题。”

在很多的情况下，这个调查明确地了解了诊断处理过程中的传统智慧：对医生来说万花筒似的检测项目名称，受困于缓慢的检测流转时间（TAT），缺乏对于疾病的预判的结果获得。初级医师们还报告了实验室和实验室之间不同的检测正常值范围的问题，和实验室之间不同的报告格式。

更令人惊讶的是，受访者回答了他们认为具有挑战性的因素，在设定和使用检测项目时，如何确定这些项目的花费，什么项目是病人需要花费的，是否保险公司授权特定的实验室进行检测。并且，医生们缺乏进行成本比较的信息。“医生们考虑到测试的价格并不在我们的预期之内。这是一个惊喜，”项目合作者之一 Paul Epner 解释说。 “他们担心检测项目的花费对于病人的承受能力，他们绞尽脑汁考虑申请这些测试项目的价值是什么，检测结果是否值得病人为此买单。”

这个调查还揭示了初级医师如何处理他们申请的实验室测试项目结果的不确定性。近四分之三的回复是向同事咨询,通过网络查询，寻求专家帮助以解决诊断结果的困境。其中,网络查询是迄今为止最常用的方式, 全部的受访者中有57%的人每日或每周至少查询一次。寻求实验室专业人员的帮助被认为几率会很高，但几乎没有人这样做,仅为6%——在8种方式中排名最低。

初级医师处理此类不确定的实验室报告的检测结果的工作策略反映了这样的调查结果。医师们发现根据病人的情况是最有效的，回顾病人的病史，在网络上查询。这再一次说明，咨询实验室的专业人员，虽然做起来很有帮助，却是医师们最少采用的方式。

Hicker 反映了在初级医师们认为实验室咨询能够给他们带来巨大帮助以及为何报告中说他们很少采用这种方式之间产生的鸿沟。他叙述了最近一次的经历，当他要求实验室给他申请的微生物培养结果进行一个确认时，“花费了许多分钟，我才从微生物室的知道我要咨询的内容的相关人员那里得到了我需要的结果解释”。这个期间，他不断地打电话，强调他的时间有限，没有空闲时间等待指导。

Brian Jackson 博士承认实验室回复临床医生时效率低下，但是建议说这种咨询方式很少使用也源于信息的不足。他打赌说美国国内的每一个实验室都有热线电话，事实上却只有24%的医生知道号码。这非常令人苦恼。

受访者考虑到信息技术（IT）和系统方式的解决方案很可能可以帮助到他们。比如反射检测，趋势，项目的说明和结果解释，电脑医生医嘱建议等。研究者们认为这是富有成果的策略，但是需要时间来广泛推广。

当然，一些IT的解决方案在近期可以实施，Jackson建议实验室审核他们的在线检测菜单，设定的这些项目是否真正易于选择，并且明白它们的检测方法，详细地知道如何选择测试项目。

Epner强调了给初级医生和专家们提供检测项目申请趋势信息的重要性。报告申请项目清单的类型给医生，例如8个医生中只有一位医生申请检测CK－MB的项目与肌钙蛋白一样多，而其他的医生就不申请这个项目，分享这样的数据将会降低不适合的检测申请。

电子系统之外的因素需要考虑，Jackson建议实验室不仅要做好与临床医生的沟通工作，而且要监测这些沟通。“医生们和实验室沟通的经历如何，我们是否快速反馈了他们的请求？通常实验室更关注于样品分析测试的情况，也许没有注意到如何与医生保持顺畅的交流。

一个单独的CLIHC工作组评估测试项目命名的棘手问题。工作组指出“实验室的测试菜单…使用令人困惑的术语和缩写，没有设定合适的项目危险分级，相似的名字不同的测试”。报告的作者呼吁创新软件解决方案“帮助而不是阻碍医师”。

CLIHC预计未来要考虑潜在的干预措施以解决检测项目和解释的挑战。“这是一个在临床实践中非常复杂,泥泞的世界，在检测分析中检测环节的错误不是那么多”Hickner说。“应该用快速机制来减少或消除这种不确定性。”