纠正检验医学认知，放宽专业视野

案例回放：
 
刚参加工作时，我常认为检验医学是一门“技术含量”不高的科学，但是在看完了2009年《柳叶刀》（The Lancet）上刊登的一则病例后，我纠正了自己的看法。
 
该病例的主要内容就是：一名63岁的妇女，因为经常发生胸前区疼痛而住院。7天以后，患者的主治医师（文章的作者）发现患者在无明显诱因的情况下再次出现心前区紧缩感，提示患者可能会发生心肌梗死，主治医师立即进行了抗血小板治疗和抗凝治疗。12小时后，患者肌钙蛋白水平显著增高，心电图提示发生了非ST段抬高的心肌梗死，且冠脉造影也发现了有血栓形成，主治医师立即采用溶栓等治疗手段。在经过一番治疗后，患者病情得到了缓解。
 
这本是一个波澜不惊的心肌梗死病例：患者临床表现典型，主治医师诊断明确，治疗及时有效，患者完全可以康复出院了。但是文章作者却在仔细研究患者的实验室指标后提出了一些疑问：首先，该患者胆固醇水平和C反应蛋白基本正常，也无吸烟史，也无规律服药史，应该说生活习惯良好，心血管事件的危险因素不多，但为什么会发生心血管事件呢？其次，该患者红细胞体积偏小，血清铁检查显示缺铁。按理说患者应该出现贫血、红细胞计数减少才对，为何红细胞计数不降反升同时还伴有血小板计数异常增高呢？同时，通过外周血涂片，作者发现患者外周血红细胞体积偏小，形态多变，且有巨大血小板存在。
 
于是，作者形成一个大胆的假设：该患者之所以发生心血管事件，原因可能在于存在骨髓增生性病变，因为骨髓增生性疾病患者容易形成血栓。果真如此的话，单纯治疗心肌梗死可能仅仅是治标，而治疗骨髓病变才是治本。于是作者立即进行JAK2基因突变（V617F）检测，结果证实患者确实有骨髓增生性红细胞增多症。作者立即对患者实施羟基脲化疗，随访一年，病人胸痛症状完全消失，未再次发生心肌梗死。
 
解放军第455医院检验科黄元兰解析：
 
虽然这仅仅是一个病例报道，没有设立平行对照，说服力稍显不足。但其能登上临床医学领域的世界顶级杂志，显然有其独特的价值。我们可以得到许多启示。
 
首先：我们在讨论实验室指标的临床意义时，惯用的思维是该实验室指标有明显异常，提示患者可能患某种疾病，即由实验室指标去推断患者是否患某种疾病，病情如何。但文章作者却反其道而行之，先通过一些实验室检测和病史、体征、影像学发现等，诊断患者的疾病，同时再从疾病反推患者的实验室指标为何没有发生异常，或者不明显。并最终通过对这些问题的思考，把疾病的治疗推向了一个更高的层次。
 
其次，“医师”和“医生”最大的本质区别在于：前者具有宽阔、丰富的临床思维，从整体上去诊疗疾病，从而达到标本兼治的效果；而后者却将思维和视野仅仅局限在疾病的某个细节，最终只能达到治标的效果。在该病例中，作者的临床思维十分活跃，不仅仅满足于治疗心血管事件，而是努力去探究病人的病因，最终达到了标本兼治的目的。
 
再次，我们应该向作者学习如何在具体的病例中去分析实验室数据，因为作者最终是从一堆实验室数据中发现了疾病的病因。实验室数据或者说指标一定要放在一个具体的病例中讨论才有意义，离开具体的病例讨论实验室数据注定是缘木求鱼的行为。就本病例而言，将患者的实验室指标进行分解，单独讨论每个指标的意义，自然是无法辨明疾病的本质。只有对患者所有的实验室指标进行综合分析，结合影像学检查、病理学检查、器械检查和病史体征等，才可能准确地描绘疾病的本质，也才能体现出实验室数据在临床医学中的重要地位。