肺炎支原体脑炎的诊断与治疗
肺炎支原体（MP）是儿童感染性疾病的常见病因，可引起支原体肺炎及多脏器受累，其中脑炎为最常见受累神经系统疾患（约占70%）。MP脑炎是MP感染最严重的肺外并发症。
目前已发现许多神经系统疾患与MP感染有关，其中以脑炎、脑膜炎最为常见，约占70%以上。关于MP所致中枢神经系统损害的机制尚不明确，一般认为MP与人体某些组织存在部分共同抗原，感染后形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，可能有以下机制参与：（1）病原体直接侵入神经系统；（2）免疫机制介导的损害；（3）毒素所致损害。
一、诊断
MP 脑炎目前尚无统一的诊断标准，可依据以下条件予以诊断：（1）有神经系统损害的表现；（2）病毒性脑炎样脑脊液改变；（3）脑电图检查示弥漫性或局限性慢波改变；（4）血清或脑脊液中MP-IgM阳性，或MP- DNA阳性；（5）病程中可以有呼吸道MP感染症状，并可同时伴有其他脏器损害；（6）除外病毒性脑炎等其他中枢神经系统感染。
1.临床表现
MP脑炎以春秋季为主，发病高峰与MP感染流行相一致，以学龄儿童和青少年居多，婴幼儿发病趋势也有所增加。多数急性起病，进展迅速，临床表现多样，可为弥散性或局灶性。80%左右的患儿出现神经系统症状前3~30 d（多在10 d左右）有呼吸道症状，如发热、流涕、咽痛、咳嗽、喘息、呼吸困难、非特异性胸痛等。20%呼吸道症状可缺如，直接以神经系统症状首发，且神经系统表现多种多样，病情轻重不一，可有发热、头痛、恶心、呕吐、疲乏无力、精神行为异常、意识障碍、抽搐等，亦有脑膜刺激征及局灶体征（共济失调、斜视、偏瘫或感觉异常），而肺部常在整个病程中无任何阳性体征，此为本病的特点之一。严重病例可出现白质脑炎、出血性白质性脑炎。有些患者可合并心脏炎或瑞氏综合征。
2.辅助检查
（1）血液 主要是血象、MP培养、血清抗体等。①血象：正常或轻度升高，以中性粒细胞升高为主。有文献报道白细胞最高可达48.6×10^9/L.②MP分离培养：此为确定MP感染最可靠的方法。但临床标本中病原体含量少，阳性率低，且需时长，操作繁琐，培养要求高，不能用于常规检测。③MP特异性抗体滴度：目前主要应用酶联免疫吸附试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验、颗粒凝集试验等。一般要求同时测定IgG和IgM,如检测到持续高滴度MP-IgM或恢复期抗体滴度较急性期增高4倍或4倍以上可诊断。其不足之处在于临床实践中难以得到双份血清；在疾病早期及免疫损害患儿可呈假阴性；MP感染后高滴度抗体可在感染后保持数月，而难以区别现症感染与既往感染。血清MP-IgM一般发病3 d后即可产生，1周末滴定度开始增高，3~4周达高峰，12~16周转阴，进入脑脊液需1~2周。但国外文献报道重症支原体感染时其抗体检查反而呈阴性，IgM滴度与临床表现轻重问的相互关系还有待近一步研究。目前分子生物学技术用于临床，其敏感性高达78%~100%,特异性为92%~100%,但PCR检查亦可产生0.5%~10.0%的假阳性。
（2）脑脊液 ①常规检查：类似病毒性脑炎改变，压力正常或增加，白细胞数正常或轻度增多（0~340×10^6/L），其多形核细胞与单核细胞比例各异，蛋白大多正常或轻度增加，糖和氯化物正常。②MP检测：脑脊液MP培养阳性是诊断MP脑炎的金标准，但耗时长，阳性率较低。脑脊液MP-IgM阳性曾作为MP脑炎的主要依据，但其阳性率更低，有报道仅为12.5%,可能与IgM相对分子质量大难以进入血脑屏障及检查技术时间等因素有关。MP-IgM进入脑脊液需1~2周的时间，故穿刺宜在此时进行。血清学诊断有假阳性的可能，假阳性主要来源于对脑组织抗原的交叉反应，缺少MP的培养，依照血清学阳性的结果诊断MP不充分。目前国内外均主张MP-PCR检测，因其在感染早期即可检测到，且不存在交叉污染和放射污染，有助于早期诊断及时治疗。
（3）胸片 可见肺纹理增粗、大片模糊阴影（以右下肺居多）、肺门淋巴结增大等支气管肺炎表现，可伴胸腔积液、肺不张。
（4）脑电图脑电活动的改变无特异性，主要表现为各脑区弥漫性慢波（θ、δ）增多和频段功率增强，少数伴有棘波、棘-慢综合波，慢波背景活动只能提示脑功能异常，不能证实感染性质，少数脑电图也可正常。弥漫性慢波或阵发性痫样放电伴低电压者提示预后不良可能。脑实质受损越重，脑电图改变也越严重，与本病脑组织可广泛受损的特点相一致。
（5）影像学检查 头颅CT或MRI检查多数无明显异常发现，脑实质受损时可有水肿、出血、脑白质脱髓鞘、脑积水等表现。MRI敏感性高于CT。
二、治疗
MP脑炎的治疗尚无特效方法，以综合治疗为主，主要措施为早期抗感染、免疫调节、抗惊厥、降颅压等对症处理，抗生素要早期、足量、规则、全程及静脉给予。
1.抗生素以大环内酯类为主，均为经验性治疗。主要是阿奇霉素和红霉素，疗程≥2~3周为宜。阿奇霉素剂量一般为10mg/（kg.d），红霉素一般20~40mg/（kg.d）。
近年来，由于大环内酯类的广泛应用，其耐药性显著增加。第三代大环内酯酮内酯类抗生素泰利霉素和噻霉素已在国外成功研发，既保留了对敏感菌的抗菌活性，对耐药菌也有良好的抗菌活性作用。四环素类因影响儿童骨骼和牙齿发育已很少用。氨基糖甙类因其有耳肾等毒副作用在儿科应用受到严格限制。喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星等可能亦有效，但因其影响动物软骨发育而在儿科应用受到限制。
2.免疫调节剂 激素、丙种球蛋白有减轻免疫反应和封闭抗体的作用，可控制病情发展，缩短疗程，促进疾病恢复，减少后遗症的发生。常用肾上腺皮质激素如氢化考地松、地塞米松、强的松、强的松龙等，尤其主张重症时早期（1周内）行冲击治疗。目前在临床实践中应用糖皮质激素治疗缺乏循证依据。对其适应证、疗程及近远期疗效仍有待进一步临床验证。亦可采用血浆置换或免疫吸附疗法等治疗。
3.对症支持治疗颅内压增高者积极降颅压，惊厥者止惊，高热者降温，尤其是头部降温，脑血管梗塞者给予改善脑循环的药物，保护心肝等重要脏器，维持水电解质平衡。
目前已发现许多神经系统疾患与MP感染有关，其中以脑炎、脑膜炎最为常见，约占70%以上。关于MP所致中枢神经系统损害的机制尚不明确，一般认为MP与人体某些组织存在部分共同抗原，感染后形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，可能有以下机制参与：（1）病原体直接侵入神经系统；（2）免疫机制介导的损害；（3）毒素所致损害。
双侧纹状体坏死
一、诊断
MP 脑炎目前尚无统一的诊断标准，可依据以下条件予以诊断：（1）有神经系统损害的表现；（2）病毒性脑炎样脑脊液改变；（3）脑电图检查示弥漫性或局限性慢波改变；（4）血清或脑脊液中MP-IgM阳性，或MP- DNA阳性；（5）病程中可以有呼吸道MP感染症状，并可同时伴有其他脏器损害；（6）除外病毒性脑炎等其他中枢神经系统感染。
1.临床表现
MP脑炎以春秋季为主，发病高峰与MP感染流行相一致，以学龄儿童和青少年居多，婴幼儿发病趋势也有所增加。多数急性起病，进展迅速，临床表现多样，可为弥散性或局灶性。80%左右的患儿出现神经系统症状前3~30 d（多在10 d左右）有呼吸道症状，如发热、流涕、咽痛、咳嗽、喘息、呼吸困难、非特异性胸痛等。20%呼吸道症状可缺如，直接以神经系统症状首发，且神经系统表现多种多样，病情轻重不一，可有发热、头痛、恶心、呕吐、疲乏无力、精神行为异常、意识障碍、抽搐等，亦有脑膜刺激征及局灶体征（共济失调、斜视、偏瘫或感觉异常），而肺部常在整个病程中无任何阳性体征，此为本病的特点之一。严重病例可出现白质脑炎、出血性白质性脑炎。有些患者可合并心脏炎或瑞氏综合征。
2.辅助检查
（1）血液 主要是血象、MP培养、血清抗体等。①血象：正常或轻度升高，以中性粒细胞升高为主。有文献报道白细胞最高可达48.6×10^9/L.②MP分离培养：此为确定MP感染最可靠的方法。但临床标本中病原体含量少，阳性率低，且需时长，操作繁琐，培养要求高，不能用于常规检测。③MP特异性抗体滴度：目前主要应用酶联免疫吸附试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验、颗粒凝集试验等。一般要求同时测定IgG和IgM,如检测到持续高滴度MP-IgM或恢复期抗体滴度较急性期增高4倍或4倍以上可诊断。其不足之处在于临床实践中难以得到双份血清；在疾病早期及免疫损害患儿可呈假阴性；MP感染后高滴度抗体可在感染后保持数月，而难以区别现症感染与既往感染。血清MP-IgM一般发病3 d后即可产生，1周末滴定度开始增高，3~4周达高峰，12~16周转阴，进入脑脊液需1~2周。但国外文献报道重症支原体感染时其抗体检查反而呈阴性，IgM滴度与临床表现轻重问的相互关系还有待近一步研究。目前分子生物学技术用于临床，其敏感性高达78%~100%,特异性为92%~100%,但PCR检查亦可产生0.5%~10.0%的假阳性。
（2）脑脊液 ①常规检查：类似病毒性脑炎改变，压力正常或增加，白细胞数正常或轻度增多（0~340×10^6/L），其多形核细胞与单核细胞比例各异，蛋白大多正常或轻度增加，糖和氯化物正常。②MP检测：脑脊液MP培养阳性是诊断MP脑炎的金标准，但耗时长，阳性率较低。脑脊液MP-IgM阳性曾作为MP脑炎的主要依据，但其阳性率更低，有报道仅为12.5%,可能与IgM相对分子质量大难以进入血脑屏障及检查技术时间等因素有关。MP-IgM进入脑脊液需1~2周的时间，故穿刺宜在此时进行。血清学诊断有假阳性的可能，假阳性主要来源于对脑组织抗原的交叉反应，缺少MP的培养，依照血清学阳性的结果诊断MP不充分。目前国内外均主张MP-PCR检测，因其在感染早期即可检测到，且不存在交叉污染和放射污染，有助于早期诊断及时治疗。
（3）胸片 可见肺纹理增粗、大片模糊阴影（以右下肺居多）、肺门淋巴结增大等支气管肺炎表现，可伴胸腔积液、肺不张。
（4）脑电图脑电活动的改变无特异性，主要表现为各脑区弥漫性慢波（θ、δ）增多和频段功率增强，少数伴有棘波、棘-慢综合波，慢波背景活动只能提示脑功能异常，不能证实感染性质，少数脑电图也可正常。弥漫性慢波或阵发性痫样放电伴低电压者提示预后不良可能。脑实质受损越重，脑电图改变也越严重，与本病脑组织可广泛受损的特点相一致。
（5）影像学检查 头颅CT或MRI检查多数无明显异常发现，脑实质受损时可有水肿、出血、脑白质脱髓鞘、脑积水等表现。MRI敏感性高于CT。
二、治疗
MP脑炎的治疗尚无特效方法，以综合治疗为主，主要措施为早期抗感染、免疫调节、抗惊厥、降颅压等对症处理，抗生素要早期、足量、规则、全程及静脉给予。
1.抗生素以大环内酯类为主，均为经验性治疗。主要是阿奇霉素和红霉素，疗程≥2~3周为宜。阿奇霉素剂量一般为10mg/（kg.d），红霉素一般20~40mg/（kg.d）。
近年来，由于大环内酯类的广泛应用，其耐药性显著增加。第三代大环内酯酮内酯类抗生素泰利霉素和噻霉素已在国外成功研发，既保留了对敏感菌的抗菌活性，对耐药菌也有良好的抗菌活性作用。四环素类因影响儿童骨骼和牙齿发育已很少用。氨基糖甙类因其有耳肾等毒副作用在儿科应用受到严格限制。喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星等可能亦有效，但因其影响动物软骨发育而在儿科应用受到限制。
2.免疫调节剂 激素、丙种球蛋白有减轻免疫反应和封闭抗体的作用，可控制病情发展，缩短疗程，促进疾病恢复，减少后遗症的发生。常用肾上腺皮质激素如氢化考地松、地塞米松、强的松、强的松龙等，尤其主张重症时早期（1周内）行冲击治疗。目前在临床实践中应用糖皮质激素治疗缺乏循证依据。对其适应证、疗程及近远期疗效仍有待进一步临床验证。亦可采用血浆置换或免疫吸附疗法等治疗。
3.对症支持治疗颅内压增高者积极降颅压，惊厥者止惊，高热者降温，尤其是头部降温，脑血管梗塞者给予改善脑循环的药物，保护心肝等重要脏器，维持水电解质平衡。
1. 吴革菲，刘智胜，熊学琴等。小儿肺炎支原体脑炎近期预后的预警因素分析。中华神经医学杂志，2008,7（1）：74-77
2.伊基荣，孔敏，温兆春。肺炎支原体脑炎。山东医药，2009,49（47）：105-106
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