诊断错误？认识颗粒性急性淋巴细胞白血病（G-ALL）

病史摘要：

患者男，72岁。两年前在外院已诊断急性淋巴白血病。患者进行两次化疗后改服中药，现以“贫血、瘀斑”入本院。

相关实验室检查：

血常规：WBC:0.58×109/L、RBC:2.36×1012/L、HB:74g/L、 PLT:11×109/L、NEUT:25.8%、LYMPH:69.0%、MONO:5.2%、 NEUT#:0.15×109g/L、LYMPH:0.40×109g/L、EO:0、BASO:0、MCV:92.8fl、MCH:31.4pg、MCHC:338g/l、RDW:15.4。

从血常规中笔者发现，该患者白细胞数明显降低，需要观察外周血形态，明确该患者是否白血病复发。

外周血形态：外周血可见原幼细胞，部分原幼细胞胞浆内可见大量颗粒。见图1、图2

图1：外周血原幼细胞形态（X1000）

图2：外周血原幼细胞形态（X1000）

从外周血细胞原幼细胞形态开始考虑，胞浆内含有大量颗粒，常考虑粒系细胞，尤其需要考虑APL中异常早幼粒细胞胞浆内含有大量颗粒。但该患者曾在外院中已经确诊为ALL，莫非该患者出现了第二种类型白血病？还是从一开始就诊断有误？随后与血液科医生沟通交流后，立马做骨穿，并送流式进行检测。

骨髓涂片形态：骨髓增生明显活跃，可见大量原幼细胞，其中部分原幼细胞胞浆内含大量颗粒，未发现Auer小体，易见涂抹细胞。见图3、图4、图5及图6。

图3：骨髓原幼细胞形态（X1000）

图4：骨髓原幼细胞形态（X1000）

图5：骨髓原幼细胞形态（X1000）

图6：骨髓中涂抹细胞易见（X1000）

结合骨髓涂片及外周血形态，该白血病类型为APL可能性大。笔者回顾了患者凝血四项结果，其中FIB:5.05g/L，D-MⅡ:3528.53ng/ml，PT、TT及APTT未见延长。临床医生也觉得凝血结果与APL不太相符，遂进行骨髓细胞组化染色，明确其类型，见图7-图10。

图7：特异性酯酶染色（X1000）

图8：髓过氧化物酶染色（X1000）

图9：糖原染色（X1000）

图10：非特异性酯酶染色（左）及添加NAF后（右） 

从组化染色结果来看：①髓过氧化物酶染色及特异性酯酶染色为阴性②非特异性酯酶染色阳性，且不被NAF抑制③糖原染色强阳性，阳性呈粗颗粒状。推测急性淋巴细胞白血病可能性大。

为了进一步确诊，我们查询了流式结果。发现有84.3%的细胞FSC、SSC增大，表达CD34、CD15、HLA-DR、CD9、CD79a、CD22，少量表达CD10，不表达CD45、CD117、CD11b、CD13、CD20，为异常B淋巴细胞。

笔者查询相关资料，发现一种颗粒性急性淋巴白血病（G-ALL），它属于急性淋巴细胞白血病一种少见亚型。STEIN等最早报道这一特殊形态的ALL，并于1983年将其命名为G-ALL，视为ALL的一个亚型。诊断标准为：5%以上的原始淋巴细胞中存在直径> 0.5μm的1个或多个嗜天青颗粒或包涵体者。这种颗粒性质不明，可能起源于线粒体或溶酶体颗粒，也可能是发育异常的细胞器生成、融合或退化的结果。

G-ALL在临床上少见，需与AML（尤其与APL）进行鉴别：①形态学上看，G-ALL比AML更易见涂抹细胞；且在G-ALL中未发现Auer小体。②临床表现上，APL更易出现凝血异常，甚至出现DIC的情况。③流式以及骨髓组化染色对鉴别两者有重要意义。

治疗上，AML与ALL用药方案方面上差别很大。因此，如若在外周血及骨髓中发现多颗粒的原幼细胞，而临床中并无明显出血倾向，需要考虑到G-ALL可能性。这需要我们做骨髓细胞组化染色，并临床医生沟通，及时送检骨髓进行流式细胞学检查，从而对白血病类型进行准确诊断。