D-二聚体假性降低，这个真的很难发现！

前言

在检验科，如果你认为只要仪器运行正常，质控正常，标本正常，结果就可以发，那你就OUT了！因为你忽略了一个重要的问题：临床病情。一个病人的检验结果无论怎么变化，都是和病人当下的病情紧密联系的。如果审核报告的时候忽略这一点，有时候就会发出一份错误的报告。

案例回顾和分析

2018年的11月28日上午，我像往常一样工作着。忽然，有个病人的凝血分析结果引起我的注意：这是一个蛛网膜下腔出血的病人，今日做的D-二聚体（DD)是40.06 mg/L，可这个人昨天的DD是7.13 mg/L，前天的DD是86.15 mg/L！就相差一天，病人的病情不会反复的这么快吧！我立马打电话给病人主管医生，询问该病人的情况是否变化很快，怎么DD变的如此之快？该医生说：“我还正想不明白呢，这个病人病情没有什么很大变化，怎么DD一下子掉了这么多。我得去问问我们的主任。”

我心里有了一些谱：从病人情况来看，最大的可能还是昨天的结果有问题。我把昨天晚班做的病人标本找出来，重新上机做了一遍DD，结果是9.41mg/L，和晚班做的结果相差并不大。奇怪了，难道仪器做的没有问题？可这怎么来解释临床呢？我在想着到底哪里出了问题。我看着病人DD的历史高值，这些高值都是仪器自动稀释8倍后的结果，干脆这个结果我也稀释8倍做做试试。结果，奇迹出现了，仪器稀释后的结果是46.85 mg/L，和原倍的结果相差六七倍。这个稀释后的结果才是符合病人病情的，才是准确的DD结果。

为什么这个结果没有自动稀释8倍做呢？原来我们采用的是Sysmex的CS-5100凝血分析仪，采用相配套的西门子DD试剂。DD中文说明书上显示DD 的线性范围在仪器上为0.19-4.40mg/L，由于临床中DD超过4.40mg/L的病人太多，不可能每个DD超过4.40mg/L时就稀释做。根据应用工程师的建议，工程师在对DD定标时增加了10mg/L这个点，然后对仪器设置成：DD第一次结果大于10mg/L时，仪器自动稀释8倍后做第二遍，获得的第二遍结果直接传输到LIS系统。这次原倍的结果7.13mg/L低于10mg/L，自然就不会自动往下稀释了。我将该病人之前的DD原倍和稀释后的结果列了出来（表1），11月24日、26日、27日、28日稀释后的结果比原倍的要高出好几倍，只有11月27号的原倍结果低于10，因此仪器未稀释直接报告了结果。这也难怪审单的时候一不小心就审过了。

表1 患者DD原倍和稀释8倍的结果

出现DD原倍假性降低，可能有两方面的原因：一是抗原过量，即出现钩状效应。因为这里DD的检测方法是免疫比浊法，采用免疫学的方法是可能存在这种情况的。但这里最大的问题是单纯依靠DD反应曲线是无法判断是否出现钩状效应，只有依赖于仪器的报警，比如DD太高仪器会报“antigen excess”，或者我们的人为干预，像上面的超过10 mg/L就进行自动稀释。但在这种情况下，依然会有漏网之鱼，像11月27日的DD结果一样，因此后续还需要针对这种情况采取措施，以防下次出现类似问题。二是存在某些物质干扰了DD的检测，比如异嗜性抗体、类风湿因子等自身抗体或某些药物，但这种情况似乎更多见于DD假性增高的情况。在临床工作中我们碰见过皮肤科湿疹的病人DD初始结果为109mg/L，但稀释32倍后，结果直线下降，乘以稀释倍数后的结果只有2.98mg/L。因此在遇到DD增高却与临床不符时，可通过倍比稀释来观察结果，如果稀释后的结果与稀释倍数不成比例的下降，就要怀疑DD检测受到干扰；或者同时检测FDP，如果DD非常高但FDP正常，也要高度怀疑DD的假阳性。

总结

如果你认为检验就是处理标本后丢到仪器里去做，结果出来审完就OK，那你估计还活在检验的旧时代。现在的检验，在操作流程上是朝着ISO15189挺进，在结果审核上是仪器结果结合临床表现，同时参照历史结果，多方位全面分析病人结果。抛开临床，我们检验会连问题都发现不了。

还是那句话，检验必须结合临床，才能发出一份有质感的报告。