发热、咳嗽，感染性疾病？真相竟然是……

案例经过

现病史：患者诉2天前无明显诱因开始出现发热，发热无明显规律，最高可达40℃，伴咳嗽、咳痰，伴双下肢皮下瘀斑、瘀点，无鼻塞、无流涕，无头痛及全身肌肉疼痛，无胸闷、心悸，无呕吐，无腹痛、腹泻，乏力，无尿频、尿急、尿痛，无呕血、解黑便等不适，病初曾到当地卫生院就诊，具体诊治不详，治疗后发热症状可稍缓解，但仍反复，仍有咳嗽、双下肢瘀点、瘀斑，今为进一步诊治来我院门诊就诊，门诊完善血常规检查后，拟“三系减少查因、中度贫血”收入血液内科。患者自起病来精神倦、睡眠一般，胃纳欠佳，大小便正常，体重无明显下降。 

辅助检查：

血常规及超敏CRP结果：

凝血五项结果：

心脏标志物及降钙素原（PCT）结果：

肝肾功等生化检查结果：

为进一步明确诊断，血液内科医生在床旁为患者行骨髓穿刺术，抽取骨髓并涂片后送至我科。收到骨髓涂片后，本人将骨髓涂片瑞姬氏染色后进行镜检分类，涂片染色后镜检如下图1、图2，因为镜检见到大量的早幼粒细胞，所以加做了苏丹黑（SB）染色，如下图3：

图1  早幼粒细胞内柴捆状Auer小体和细小密集的异常颗粒 

图2  早幼粒细胞内柴捆状Auer小体

图3  骨髓涂片早幼粒细胞苏丹黑（SB）染色阳性

案例分析

本例患者表现为发热、咳嗽，体温最高可达40℃，超敏C反应蛋白：181.18 mg/L，降钙素原（PCT）：0.437ng/ml，这些症状和检查结果表明患者有细菌性感染的可能，但病人有中度贫血，血小板明显减少，又说明了患者并不是普通的感染，存在血液病的可能。因为病人是晚上入院，负责血常规检测的同事虽然按照复检规则进行了涂片镜检，但并未识别出异常的早幼粒细胞，病人第二天除了抽取骨髓做细胞学检查之外就转到了上级医院，很多检查项目都未完成，因此没有更多的检查结果来辅助诊断。

病人骨髓涂片镜检发现大量的异常早幼粒细胞，该类细胞胞浆可见密集和细小的颗粒，偶见柴捆状Auer小体，如上图1、图2，苏丹黑（SB）染色阳性，根据FAB协作组分型标准考虑为急性早幼粒细胞白血病（M3b），病人红细胞MCV、MCH降低，RDW正常，表现为小细胞均一性贫血，因此未排除合并血红蛋白病（地贫），最终我作出了骨髓细胞学检查诊断意见报告：

总结

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓细胞白血病(AML)的一种特殊类型，被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型，绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%～15% ，发病率约0.23/10万。以往APL的治疗效果很差，预后凶险，多因并发性弥散性血管内凝血(DIC)或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血而早期死亡。近年来随着对APL细胞生物学特性认识的不断提高和治疗方法改进，特别是全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，使治疗结果和预后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降，持续缓解时间延长，是目前白血病治疗效果最好的一种类型，已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。

APL的诊断：

1．FAB分型为AML-M3。

2．WHO 2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RARα阳性。

3．t（15;17）APL的诊断标准：PML-RARα融合基因阳性或染色体/FISH 证实t（15;17）（q22;q12）时可确诊。

4．变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现 t（11;17）（11q23;q12）/PLZF-RARα、t（5;17）（5q35;q12）/NPM-RARα、t（11;17）（q13;q21）/NuMA-RARα、der（17）/STAT5b-RARα、t（17;17）（q24;q12）/PRKAR1A-RARα、t（4;17）（q12;q21）/FIP1L1-RARα、t（X;17）（p11;q21）/BCOR-RARα、t（2;17）（q32;q21）/OBFC2A-RARα、t（3;17）（q26;q21）/TBLR1-RARα、t（7;17）（q11;q21）/GTF2I-RARα、t（1;17）（q42;q21）/IRF2BP2-RARα、t（17;17）（17q21;q12）/STAT3-RARα。