关于“输血”发展的一点儿事

当前，随着输血技术的不断提高和临床诊疗理念的蓬勃发展，临床输血工作也驶入了一个由“量”变向“质”变过渡的时代。以往经验型输血模式愈发不能满足新医学的飞速发展，追求先进的输血理念对疾病防治可谓意义深远。这里就输血大事小说，谈谈输血可能面临的改变，旨在抛砖引玉，与同道共同探寻输血发展的一点儿事。

1.科学输血--限制性输血

近年来，循证医学、精准医学的迅速发展为临床输血的科学化、规范化注入了活力。如何做到既保障血液的有效灌注，同时又降低输血不良事件的发生，在贫血风险与输血风险之间寻求恰当的平衡点，成为科学输血的主流观念。

（1）急性贫血

既往对严重创伤和消化道大出血患者采取积极的输血措施，主要目的是迅速恢复血容量，确保重要脏器的血流灌注和血氧供应。但很多研究指出，当活动性出血未得到有效控制时，大量快速地补血，不仅不能确保重要脏器的有效灌注，反而增加微循环压力、阻碍血管收缩、加剧酸中毒、诱发严重的凝血功能障碍，使得继续出血或再出血的风险进一步升高。特别是ICU贫血患者Hb阈值应控制在70g/L左右，待血压稳定后停止输血，这样既可以保证患者贫血及微循环障碍得到纠正；同时又降低由于心肺血管压力增大，循环超负荷引发的心衰、肺水肿风险。

（2）特殊人群贫血

随着人口老龄化加剧，老年人贫血的医治也成为科学输血研究的一项课题。由于老年患者慢性疾病多，且临床表现不典型，病情变化迅速，故对老年贫血患者采取适当的限制性输血策略，更有利于老年患者病情平稳转归。为老年患者过多、过急的输入库存红细胞，有时不仅不会增加组织的氧合，还可能加大其心肺负担，进而恶化病情。另外，老年人胸腺器官萎缩，免疫力下降，异体血的输入还会抑制自身免疫调节，引发更多并发症。

目前新生儿最理想的Hb水平还没有统一标准，低体重新生儿贫血输血时机及输血量的把握仍需临床大数据研究的支持。由于低体重新生儿贫血是由包括生理、病理条件在内的诸多因素共同作用导致，所以输血既要考虑新生儿出生后血液系统代偿性改变的状况，又要考虑新生儿能否承受输血状态以及由输血引发的输血反应、感染等风险。非输不可的情况下，宜选择小量、慢速输注，这样可以避免高血钾、高血糖、代谢性酸中毒的发生，并降低免疫抑制引发的血源性感染。

（3）围手术期输血

围手术期实施限制性输血，其术后长期死亡率与非限制性输血相比无明显差异，而术中死亡风险则减少近一倍，术后感染风险亦能降低三成。特别是心脏病类手术，限制性输血可以有效地降低充血性心衰、心梗、肾衰等不良事件的发生。在骨科手术中，输注过多红细胞还会增加下肢血栓发生率。

2.输血疗法的探索

传统输血疗法是以异体成分血为中心，包括红细胞、白细胞、血浆、血小板等，简单来说，就是将一个人的血液成分转输给另外一个人。目前输血工作承载更多的是血液检测、安全与存储方面的问题。但在治疗方面却存在着很大的空白，输血工作若要突破瓶颈，需不断挖掘新的技术与方法，贴近临床治疗领域。目前，除高尖端技术外，经典血液技术如血液成分单采术、血液免疫吸附术等也在多种疾病的医治中发挥独到的作用。如将血液单采技术与血液等容稀释相结合，通过血液成分稀释，能够有效地改善微循环障碍，增强机体免疫力，促进造血干细胞生成。此法对脑中风后遗症、糖尿病并发症、高黏血症、冠心病等治疗都具有显著的疗效，为心脑血管、代谢性疾病的防治指明了一个全新的方向。血液免疫吸附术最早应用于治疗重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎重症发作。近年来，随着吸附技术与吸附材料不断进步，其临床应用也从自身免疫性疾病治疗逐步拓展到代谢性疾病、感染性疾病、多器官功能障碍综合症（MODS）等疾病。大大提高了重症疾病的救治水平，降低了病死率。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法作为一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，经过数年优化改良，亦在部分临床肿瘤治疗上取得了良好的效果，另外NK细胞、巨噬细胞靶向疗法也在进一步试验中。细胞疗法作为一种能够精准、快速、高效，从本质上为重险疾病提供解决方案的治疗方法，其发展前景十分广阔。

也许，输血工作从实验室走向临床诊疗是一个长期过程。但自2016年国标委在“临床医学”下增设二级学科“输血医学”后，输血学科的全面建设即拉开帷幕。从隶属于检验科下的一个专业技术组能否转变为临床诊疗的新型学科，输血面临的挑战远远大于机遇。也许对科学、先进“输血”的探寻将是一条漫长而坎坷的路。