PT、APTT升高背后隐藏的“杀手”（下）

接着上篇文章的分析，10.13号患者PT、APTT回归正常，但是16号开始逐步上升。查看电子病历，10.13号至10.16号期间并未有任何大手术、大输血，仅仅只是必要的护理措施和一些检查，不包括凝血检查。

表1，患者PT、APTT结果

我们继续看患者的PT、APTT数据、直方图来分析患者的病情走向。10.16号和17号结果虽在上限参考范围左右徘徊，但属于大致正常。

（1）10.18号行“右股骨骨折切开复位内固定术”，患者的PT、APTT暂时性升高，术中出血量较多，导致凝血因子消耗过多、结果偏高，可以理解，且临床也进行了申请输血：去白细胞红细胞悬液、病毒灭活冰冻血浆、冷沉淀。并于18号晚上复查凝血，PT、APTT稍微下降一些。

（2）真正的疑点开始来了，19号PT、APTT像“串天猴”一样突然上去了。并于20号达到顶峰，23号、24号虽较20号下降一部分，但仍在高水平位。

（3）10.23号临床申请了病毒灭活冰冻血浆400ml，也及时补充了一定量的凝血因子，这也间接的导致PT、APTT结果下降一部分。

24号察觉异常，凝血居高不下，为何缘故？电子病历只叙述病情进展，翻阅几遍也未发现有效信息，我们便查询医嘱信息记录，这一查询，还真看出点事来。一种熟悉的药物进入视线中：头孢哌酮舒巴坦！

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我们知道，头孢类药物是属于抗炎杀菌药物。头孢哌酮是头孢第三代广谱抗生素，但为何这药物会影响凝血结果呢？查阅相关文献，付兆强老师讲解的较为详细，感兴趣的朋友可以阅读《头孢哌酮舒巴坦致凝血功能异常1例》（点击题目阅读原文）一文，自己也总结如下观点：

1、头孢哌酮结构中的N-甲基硫代四唑基团可直接抑制维生素K氧化还原酶，导致维K缺乏。

2、头孢哌酮主要经胆道排泄，可抑制肠道正常菌群，影响维K的吸收。

3、与患者自身状况有关（如老年人、营养不良等）、剂量、疗程有关。

知道这个信息后，我们在医嘱中发现：10月10号、18号、20号、23号均有使用头孢哌酮舒巴坦的记录，10.7号使用哌拉西林他唑巴坦（其不良反应有胃肠道反应）！随即，我们电联告知临床：请立即停止使用头孢哌酮，并肌注补充维生素K，在医嘱中虽有补充维生素K的记录，但补充的维K势必被头孢哌酮拮抗了一部分，不然也会导致PT、APTT如此之高。

维生素K是凝血因子 II、VII、IX、X合成所必须依赖的，当维K不足时，PT、APTT也就会延长。临床听取检验科建议，在之后的凝血复查中，PT、APTT隔天就回归正常水平。不得不说，这头孢哌酮隐藏的是相当的好，在病历中也只是一笔带过“余继续抗感染”。

（1）8号结果突然飙升，可能与7号使用的哌拉西林他唑巴坦有关，其药物副作用为胃肠道反应，呕吐、腹泻等肠道紊乱，导致维K吸收不良，进而影响凝血结果。

（2）8号（晚）、9号凝血结果稍微下降一些，可能不是维K吸收到了，而是这两天的输注冰冻血浆导致，表面现象的“下降”覆盖了真实情况。

（3）药物的两重性。头孢哌酮舒巴坦用于杀菌抗炎，适用于患者的肺部感染、皮肤感染，但其拮抗维K的能力也不容小觑。

每个案例都有独特的特点，作为头孢哌酮舒巴坦影响凝血结果的例子中，本案例的复杂性在于：

时间跨度大，作为一个整体的案例，患者每段时间的凝血结果都要分析一遍。患者为车祸所致，多处出血疼痛加上手术，既输注了冰冻血浆、冷沉淀、同时也补充了维生素K，有时凝血结果的下降确实会干扰到自己的判断，也很难想象到PT、APTT升高是由头孢哌酮引起！

在分析案例时，病历中找不到有价值的信息时，医嘱记录说不定可以帮到自己，发散思维的思考问题，转换一种思维方式，解决以常规思维无法思考的问题。