四年求医无果，一张玻片定乾坤

看到标题，相信大部分检验同行的想法是这样的。

路人：一张玻片定乾坤，讲的是形态学吧？

我：是。

路人：看吧，我猜对了，那你是准备讲细胞咯？

我：额，不是，这次不讲细胞，讲讲真菌和取真菌的事项。

路人：呃，真菌有什么好讲的？不就是圆形或椭圆形，最多再来个出芽，滴几滴氢氧化钠/氢氧化钾进一步辨别，SO easy。

我：首先，真菌涵盖的范围可广了，真要细分起来，有些菌，我们还未必认识。其次，往往越是容易的事，却最难做好，因为粗心、忽略等。

路人：行了，行了，赶紧你的表演吧，赶时间呢~~

我：好勒~

下午时分，实习生准备在窗口采血，转头告诉自己有皮肤真菌检查。隔着窗口玻璃，自己也顺便看下患者情况，女，60岁，临床诊断：健康查体。临床医生开出三个检查：血常规、过敏原谱筛查，皮肤真菌检查。

很快，血常规结果出来了，除单核细胞比率11.10%，略微升高，余均正常。自己也开始皮肤取样、涂片，看到患者的手部情况，老茧丛生，皮肤破开，心里顿时觉得：可能不是真菌。如图1

图1

患者自诉：四年时间，跑遍不下于100多家医院，均未能治愈。在广州打工多年未出现任何异常，近些年回家后，基本逢秋季好发，全身难痒不已，苦不堪言。甚至使用过中药的泡洗，使用时当时有效，过后又无效果，依旧复发。手部难痒时，抓破皮肤出血后，贴胶布来暂时缓解。

听到患者的自诉，症状已非常明显，难道的确是真菌所致？不由细想，认真用小手术刀刮取皮肤组织，自己也顺便轻轻切除一些稍微深部的皮肤组织，滴加氢氧化钾，用手术刀涂匀、涂薄，将大块皮肤组织推到玻片一侧，如图2

图2

低倍初步镜检，发现大量上皮细胞，转到高倍，搜寻许久未果，第二次从内心觉得不是真菌。难道是我取材不合格？不对呀，浅部和稍微深部的皮肤组织，均有取样，且均是患者指认的最痒之处。如图3，低倍下诸多上皮细胞及组织碎片。

图3

搜寻了许久，准备放弃时，突然一个熟悉的圆形东西进入视野，内心那个狂喜啊，真菌！再细调下 细准焦螺旋，可以看到中间有一个闪亮的细胞核！一旁的微生物同事看屏幕上的图像也确定是真菌。再继续搜寻视野，很快，更多的真菌慢慢进入视野，甚至还有出芽的真菌，终于可以一锤定音，真菌无疑~~如图4

图4

找真菌过程中，和微生物同事讨论了一番：第一，患者不仅仅只是感染真菌，还有其他细菌合并感染。第二，逢秋季好发，莫非有接触性过敏？第三，真菌较普遍（空气中也有，面包发霉就是例子）且顽强，虽好治愈，但需坚持用药，疗程较长，而患者病急乱投医，可以说什么法子都用上了。

再次和患者交谈，全身难痒具体有哪些部位。初步观察发现：腰部可见红色小点，症状较轻，脚部更为严重，皮肤可见皲（jun）裂！如图5

图5

隔日，患者过敏原结果出来了，总Ig E正常，除蟹为0.37  IU/mL略高外（参考范围＜0.35 IU/mL），余均正常，也就基本可排除过敏因素。

患者得知找到最终原因后，万千感谢，四年了，可以想想患者求医之路和所花费的钱，及对各种药物、偏方抱的希望却带来失望，不是我们能想象的。而自己的确定，也就仅仅是一张玻片、一个小手术刀、几滴氢氧化钾、一台显微镜。之前写过的文章《有点难度的皮肤找真菌》（点击题目阅读原文），感兴趣的朋友可以看看。

最后，自己也总结分析了两个问题，值得深思。

（1）皮肤真菌检查，该不该检验科来取样？

个人认为，该，从检出的阳性率来说，就是我们来做更合适。不仅是锻炼手技（力度既要刮到患处又不致出血），检验科取完样可马上镜检，避免污染，而且还能学习、了解临床知识（用药史、浅部深部真菌）。

回想自己进修的某人民医院，真菌取样是临床医生取样，将玻片送至检验科，途中交费或上下楼，均有可能导致标本吹走，最后导致阳性率很低。

（2）取样后，需要酒精灯微微加热、加盖玻片、或者染色吗？

都不需要，取材后，用手术刀或棉签将标本涂匀、涂薄（至关重要），将可能接触到显微镜物镜的组织推到一侧边缘即可。（说这话，可能会有点挑战权威的教科书或专家共识，但本人手上经过的案例均未加热、染色，只是湿片镜检需注意鉴别真假真菌）