水肿原因不明，大查房，检验科能做什么？

病例为我院血液内科2018年内科大查房病例，检验科应邀参加。

临床病史：患者,男，55岁，因“间断性左鼻出血4天”入耳鼻喉科。以左侧鼻腔反复出血不适起病，局部填塞效果可，无其它部位出血。全身进行性水肿加重。

相关实验室检查：

血常规：

肝肾功能：

尿蛋白定量：

尿常规：

患者贫血，肾功能异常，影像学提示骨质破坏，临床为排除浆细胞肿瘤，完善了如下检查。

骨髓常规：

有核细胞增生明显活跃，原浆、幼稚浆未见，成熟浆细胞1.5%，粒系比例正常，中性粒细胞核左移。

流式细胞学：

见约0.9%的单克隆浆细胞且伴免疫表型异常：CD38++，CD138+，CD19+，CD56+，CD117-，CD200-，胞内免疫球蛋白KAPPA轻链限制性表达；约0.8%成熟单克隆B淋巴细胞，其免疫表型为CD19+，CD20++，CD5+，CD10-，胞内免疫球蛋白KAPPA轻链限制性表达。

免疫球蛋白：

血清SPE：发现M蛋白，M3.35%，含量1.77G/L。

血清IFE：IGM-Κ型。

临床对如下三种疾病进行了鉴别诊断：

1.多发性骨髓瘤，CRAB症状不典型，骨髓形态不支持；

2.淋巴浆细胞淋巴瘤，骨髓形态不支持；

3.原发性轻链型淀粉样变性，肾脏病理刚果红染色阴性。

值得庆幸的是，肾脏病理超微结构提示，肾小球足突弥漫融合，上皮下，内皮下，系膜区电子致密物沉寂，建议查冷球蛋白。

冷球蛋白鉴定结果：

最终临床诊断为：冷球蛋白血症。

讨论：

冷球蛋白血症指患者循环血液中存在冷球蛋白。冷球蛋白可直接堵塞血管并通过形成免疫复合物激活补体系统，导致炎症反应，常引起全身性血管炎，最常见为小动脉炎或静脉炎。临床表现为紫癜，荨麻疹，雷诺现象，关节痛，膜增殖性肾小球肾炎，腹痛。

冷球蛋白（cryoglobulin,CG）:是一种病理性免疫球蛋白，37℃（一般为0-4℃）以下可以发生沉淀，37℃以上可以再溶解。注：血清、血浆中均可沉淀，样本抗凝与否均可。分为三型：

I型：为单克隆免疫球蛋白，占比25%-40%，多为IgM，IgG2，IgG3。II型：为单克隆-多克隆混合型免疫球蛋白，占比15%-25%。多为单克隆IgM-多克隆IgG。III型：多克隆混合型，占比50%，两种或以上多克隆免疫球蛋白混合组成。

冷球蛋白鉴定步骤：

1.用注射器（37℃预温） 抽取静脉血10ml，37℃水浴2小时。

2.于37℃离心血清，离心机可空转预温20-30min。

3.用毛细滴管（37℃预温）吸取血清注入血细胞比容管至刻度10处，其余血清移至尖底离心管中，均置4℃静置一周，取出后 4℃，2500r/min离心30min。

4.计算血细胞比容管中冷沉淀物比容。

5.弃去尖底离心管中上层血清，用0.9%的冰冷NaCl洗涤沉淀物3次。再将沉淀物用少量.9%的NaCl重悬浮，于37℃溶解后，用双缩脲法测量蛋白质含量。

6.成分鉴定：利用免疫电泳、免疫固定电泳结合特异性抗血清鉴定。

目前的现状是冷球蛋白血症的病例较少，而且收费比较低，大多数医疗机构和第三方都未开展此项检查。本例病人是外送到北京协和医院鉴定的。临床如果怀疑此类病人，检验科可将离心机提前空转预热，然后干燥管抽取病人血液，离心取血清，放于4摄氏度冰箱过夜，观察有无沉淀，如有沉淀，可进一步做冷球蛋白的鉴定和定量。