细胞眼睛大 镜检来说话

淋巴瘤细胞形态学是临床细胞形态学里的重要内容，淋巴瘤因为分类多，形态区别大，导致临床实验室对淋巴瘤细胞辨认、分类多借助细胞的免疫标记和流式细胞检测结果。当淋巴瘤发生浆膜腔和骨髓浸润并入血时，你能从浆膜腔细胞和骨髓外周血细胞中快速认出这些细胞，并提供给临床一个相对正确的诊断报告吗？

患者：男、64岁；职业：农民，胸外科病区，以胸闷胸痛伴咳嗽2个月入院，CT检测左肺门占位性病变，纵膈多发肿大淋巴结，左侧胸腔积液，左下肺膨胀不全，右肺中叶条索，上纵隔血管周围软组织密度影增多。查体：两侧锁骨上可及多发肿大淋巴结，质硬、活动。

实验室血常规、肿瘤标志物、胸水生化及CRP检查结果如下。

因血常规嗜碱性粒细胞比率33.5%，同时仪器提示原始细胞，临床送检外周血涂片，并行胸腔穿刺术，引流积液送检。

外周血涂片瑞-姬及POX染色，可见如下细胞。

这些细胞体积大，胞浆丰富呈灰蓝色不透明，核仁大如牛眼1-3个，核染色质细致，POX染色阴性，原始单核细胞？难道这是个急性髓系白血病患者？反复确认这些漂亮的大眼睛细胞的身份后，出具了血涂片的结论:急性髓系白血病，M5可能。

再看瑞-姬染色下的胸水细胞形态。

涂片上的细胞形态很单一，全都是这种胞体圆形，胞浆灰蓝色，染色质颗粒状，有着大眼睛的细胞，肿瘤细胞没有疑问，但是这绝不是胸水中常见的腺癌细胞，也不像排列规整的鳞癌或小细胞癌，心存疑惑，把图片发到了形态学微信群里请教，结果多位专家老师一致认为这是淋巴瘤细胞，尤其是大眼睛的核仁和胞浆空泡特别典型，第一次在胸水中见到淋巴瘤细胞，有点小兴奋，结合临床情况，考虑病人左肺门处的占位很可能是淋巴瘤浸润的结果，而不是单独的癌性占位性病变，这就解释了这么严重的肿瘤胸腔转移，为什么病人的肿瘤标志物只有CA-125偏高，胸水生化中LDH为啥高达2725U/L，同时这也与病人全身多处淋巴结肿大的体征相符。

看着胸水里这些密密麻麻的淋巴瘤细胞，想着这个病人太倒霉了，既有血液病又有淋巴瘤，一个人竟得了两种肿瘤，真有这么巧合的事？突然一个想法在脑子里出现：血片里那些看似原单的细胞，不会也是淋巴瘤细胞吧？赶快回头重新再看血片上的细胞，漂亮的大眼晴，灰蒙蒙的浆，是和单核像，但是胞核怎么却没有那种扭曲折叠的感觉？还是让专业微信群里的老师们把把关吧，于是血片上的细胞图片也被发到了微信群里，结果真的如我所料：淋巴瘤骨髓浸润。马上与医生沟通，临床曾怀疑淋巴瘤，但没有相关的佐证报告，胸水病理结果是未见异常细胞，后病人很快转至上级医院治疗。一个月后，我碰到了来陪病人复查血常规的家属，才知这个病人已确诊淋巴瘤及淋巴瘤白血病，虽然家属说不清淋巴瘤的具体类型，但证明了我们的诊断方向是正确的。

胸水细胞形态学报告单：

外周血涂片报告单：

这是一个形态学上比较典型的病例，辨认并不困难，但是病例诊断的过程确很有提示价值。

第一：在胸腹水细胞形态上决不能只满足于认识肿瘤细胞，而要尽量去分辨肿瘤细胞的类型及来源。这次如果不是在细胞形态微信群里多问了一句这些肿瘤细胞的类型，没有专家老师的指导，就不会认出这些淋巴瘤细胞，也就不会由淋巴瘤想到骨髓浸润的可能，胸水和外周血就会报成两种不同的细胞，从而误导临床。第二：显微镜下不同标本的万千世界，有时有千丝万缕的联系，要学会从中找出它们的相同点。第三：貌似不同的检查结果，实际上是互相验证的，只有综合分析，紧密联系临床，才能找出其中的关联，为临床提供最有价值的信息。