跌宕起伏的TT

一天早上还未起床就接到科室夜班同事的电话，一个患者的TT结果很诡异，前一天测的结果正常，今天凌晨2点查的>100s，凌晨4点测的为36.9s，今早7点多查的又高了68.1s，中间每次只间隔2小时左右，结果会这么反复吗？

我让夜班同事查看病例，或者电话询问临床是什么病人，看看临床采取了什么治疗措施。多半是用了抗凝药物所致，等我一会上班再去细看。

上班后，我立即调出患者的检验结果，查看究竟，果然患者每2小时内监测一次凝血功能，并且每次结果都不尽相同，如下图。

3.20日23：30分凝血检测结果

3.21日2：15分凝血检测结果

3.21日4：40分凝血检测结果

3.21日7：30分凝血检测结果

患者初次凝血检测结果正常，一天后出现了APTT和TT升高，而且TT高于检测上限，且短时间内密切监测凝血功能，猜想患者病情应该比较危重，于是打开病例系统查看患者基本情况。

原来患者为急性前壁心肌梗死，有冠心病，糖尿病病史，有房颤，行心肺复苏除颤术后，患者3月20日心脏骤停经过5min心肺复苏和电除颤抢救后恢复自主心跳，之后进行抗凝、溶栓治疗。

凝血酶时间（TT）检测加入的是标准化的凝血酶，其作用一是提示干扰凝血酶的因素；二是提示纤维蛋白原的质和量是否有缺陷。TT延长多见于：肝素和类肝素物质存在；FDP增多和D-dimer增多，低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症[1]以及新型口服抗凝药达比加群等。

本例患者初次凝血结果正常，FDP增多和D-dimer、低（无）纤维蛋白原血症，基本可以排除，跌宕起伏的凝血表现多是药物影响所致。患者运用抗凝药物肝素钠可引起APTT、TT升高，那纤维蛋白原短时间内由正常突然降至0.5g/L左右又是怎么回事呢？刚看到有个溶栓药：阿昔普酶。难道是这个药物引起的？以往我们知道的一个药物白眉蛇毒血凝酶具有去纤维蛋白作用，可以导致纤维蛋白原降低，今天这个药物的机理又是什么呢？

药理作用

阿昔普酶是一种溶解血栓药，主要成分是糖蛋白，含526个氨基酸。可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，这一作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强。纤溶酶能专一降解纤维蛋白凝胶的蛋白水解酶，是纤溶系统中的一个重要组份。可以直接作用于纤维蛋白导致其溶解，而体内凝血和纤溶两系统是一对平衡，机体一旦产生凝血反应，也几乎同时激活了纤溶系统，使体内多余的血栓移去，并通过负反馈效应使体内纤维蛋白原的水平降低，从而避免纤维蛋白的过多凝聚[2]。因而本例患者的纤维蛋白原降低明显。

药动学

本药经静脉注射后迅速自血中消除，用药5min后，总药量的50%自血中消除；用药10min后，体内剩余药量仅占总给药量的20%;用药20min后，则剩余10%。由于阿昔普酶代谢较快，故因此2小时后患者的Fib开始上升，抗凝药物的代谢对TT测定的干扰也逐渐降低，因而TT、APTT又开始回落。至于后来TT又有所升高，可能与患者抗凝、溶栓多重药物应用有关。

总结

当我们找不到凝血异常的原因时，一定要多查看病例，勤与临床沟通，不要害怕沟通，有时候一个简短的电话，却可以解决很多我们百思不得其解检验结果的“异常”。当遇到有些药物不知道其药物机理时，查查资料，日积月累你一定会从小白变成高手。

参考文献

[1]彭明婷主编，临床血液与体液检验[M]，第一版，北京：人民卫生出版社，2017：438-439.

[2]注射用阿替普酶  .医脉通-用药参考 . 2017-05-09.