隐藏在血涂片里的“墙”，你注意到了吗？

又是一个平静的下午，刚步入检验科临检组，中班同事就交班给我，“圣哥有十三个外周血形态分析，我已经看完了，你帮我审核一下”。“十三个……有没有什么异常？”“有个小孩子差得比较远，血常规仪器分类淋巴61%，但镜检60%都是中性粒，淋巴只有40%，其中有3%异淋”。

于是我查看了一下，患者男，3岁，临床诊断：发热查因，急性上呼吸道感染，川崎病？血常规结果见（图1），只要略有经验的检验师都知道，散点图上方存在大量高荧光细胞，结合临床，首先考虑传单。

图1

我拿起中班同事的片“习惯性的”在低倍镜下看了一下，分类区域体尾交界处（见图2）确实是中性粒细胞为主，可见少量异型淋巴细胞，但不到传单的程度，再看片尾（见图3），部分细胞疑似异淋，但由于都是破碎的裸核细胞，难于分类。如何处理？

图2

图3

我问中班同事“如果是你自己夜班值班，这个报告怎么发？” 中班同事说“仪器的结果可能有问题，以镜检结果为准，但两者差异大，发的时候可以稍微调一下，往仪器的结果靠，淋巴和异淋提高一点，淋巴提到50%，异淋给到5%吧”。这个可能也是普遍的现状，遇到问题，“折中主义”，保守处理，仪器分类和人工分类两边都不能说完全错。

我要求中班同事进行手工涂片（自从流水线投放使用以来，血涂片都是用推片机自动制片）。10分钟后，手工涂片来了。我们再来看一下手工涂片的体尾交界处（见图4）及尾部（见图5）。然后本次的镜检的分类结果为：中性粒细胞25%，淋巴细胞52%，单核细胞9%，异型淋巴细胞14%。

图4

图5

为何推片机制片和人工制片结果相差甚远？我们再仔细看看两者有何不同（图6）。细看发现，推片机制片片尾海岸线对面有一堵“墙”，接下来油镜下确认一下“墙”里到底是什么（图7、图8）。真相大白，消失的异淋，就藏在这堵墙里。

图6

图7

图8

总结：1、推片机能极大提升工作效率，减轻检验人员工作负担，但是使用全自动化仪器的前提是清楚仪器的特点（图9）。自动化推片机制片时，通过模拟人工操作，在片尾可形成漂亮的舌状，但片尾细胞容易破碎，难以识别。部分检验同仁觉得“片尾细胞碎了看不了也没办法”，久而久之形成不浏览片尾的劣习。由于不同标本粘稠度不一，可形成长短不一的“墙”，“墙”内细胞形态较为完整，且大细胞常聚集出现，须注意查找。针对片尾无墙且细胞破碎者，若怀疑有异常细胞，须手工涂片复查；2、万物有果必有因，细查皆可知，如果盲目选择“折中主义”，不仅耽误了临床诊治，而且自我的检验能力永远无法提升。

图9