两例治疗相关性急性髓系白血病

治疗相关性急性髓系白血病（t-AML）、治疗相关性骨髓增生异常综合征（t-MDS）和治疗相关性骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（t-MDS/MPN）在WHO急性髓系白血病分类中被归为治疗相关性髓系肿瘤（t-MN）这一类[1]。t-MN占所有AML、MDS和MDS/MPN病例的10%-20%[2]。它们是此前因为肿瘤性或非肿瘤性疾病接受细胞毒药物化疗和/或放疗而发生的晚期并发症[3]。下面与大家分享近期笔者遇到的两例t-AML病例。

病例一：鼻咽癌放疗后并发的AML伴t(8;21)

患者：女性，83岁。

主诉：咳嗽咳痰伴头痛1月余

现病史：1月余前无明显诱因出现间断咳嗽咳痰伴头痛，无发热、寒颤，无头晕、恶性、呕吐，无腹胀、腹泻，无胸闷、胸痛等症状。就诊于当地医院，血常规提示WBC1.42*10⁹/L，RBC2.51*10¹²/L，HB82g/l，PLT14*10⁹/L。主院治疗并输入血小板（数量不详）后，PLT略微回升，头痛及咳嗽咳痰略好转，现为进一步查明三系减少原因入院。

既往史：“高血压”20余年，血压最高180/80mmHg,规律口服降压药，血压控制可；“脑梗死”20余年，无明显后遗症；“冠心病 不稳定型心绞痛”20余年，平素口服“复方丹参滴丸”。2年前发现“鼻咽部低分化鳞状上皮癌”，于当地肿瘤医院正规放化疗后好转（询问家属得知病人2年时间共放疗30余次，未化疗。）

查体：全身皮肤黄染，可见多处瘀斑、瘀点，无皮疹，贫血貌，肝脾肋下未及。

入院相关检查如下：

血常规：

生化：

LDH：1574U/L

贫血三项：

其余生化、凝血功能、免疫传染病、甲功、甲胎蛋白、癌胚抗原化验等均未见明显异常。

心脏彩超：主动脉瓣退行性病变。

CT：1.两肺多发感染病变表现；2.纵膈淋巴结增大；3.左心房左心室轻度增大，主动脉及两侧冠状动脉硬化表现；4.心腔内密度减低，考虑贫血表现；5.余未见明确异常。

骨髓涂片：                          

瑞吉氏染色

MPO染色

考虑：急性髓系白血病，不除外t（8；21），请结合染色体和融合基因检测。

流式：

染色体：

融合基因：

如果病人没有明确的放疗或化疗史，依据MICM综合诊断应为：AML伴t(8;21)白血病。但是此病人根据病史有明确的放疗史（2年放疗30余次），所以即使存在WHO分类单列的AML伴重现性细胞遗传学异常，还应归类为t-AML。

病例二：乳腺癌化疗后并发AML

患者：女，45岁

主诉：诊断为乳腺癌2年，发热、口腔咽部疼痛2日

现病史：2年前诊断为乳腺癌，在上级医院正规化疗若干疗程（具体不详），后行手术切除，并假体植入。后用赫赛丁治疗。目前希罗达治疗三疗程后，出现发热、口腔疼痛2日。今为进一步诊治，来院。门诊以“乳腺癌术后，化疗后骨髓抑制期”为诊断收入血液科。

既往史：乳腺癌淋巴结清扫术后一年余，余无异常。

查体：咽部充血，听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，余无异常。

入院后相关检查：

血常规：

外周血涂片：原始细胞比例82%

已建议大夫送检白血病分型全套检查。结果如下

骨髓涂片：

瑞吉氏染色

MPO染色

考虑：急性白血病，不除外急性原始单核细胞白血病，请结合流式细胞学和分子生物学检查。

流式：

融合基因：

该病人个人原因当时未做染色体检查，但MLL-AF9融合基因阳性。考虑应该有t(9;11)染色体异常。但由于病人有明确的乳腺癌化疗史，所以最终诊断也应为治疗相关性AML，而不是单纯的AML伴t（9；11）或者AML-m5a。

随着靶向药物的使用和治疗手段的不断提高，越来越多的恶性肿瘤患者获得了长期生存，随之而来的就是长期生存导致的治疗相关的第二肿瘤的发生，包括治疗相关髓系肿瘤。t-MN总体治疗效果和预后较原发性白血病差，自然病程3 ～ 6 个月[4]。（两病人均由于个人原因拒绝化疗，病例二病人已死亡，病程仅20余天）。t-MN由使用细胞毒作用的化疗药物和或放疗所致，又分烷化剂/放疗相关性和拓扑异构酶II抑制剂相关性两类。由于大多数患者多接受联合化疗，故不再区分上述两类。涉及的细胞毒性药物：

t-MN的临床表现多样，但大多数患者的症状与原发性AML或MDS患者相似。症状最常与全血细胞减少（即，贫血、中性粒细胞减少和血小板减少）的并发症相关，包括：无力、易疲劳、严重程度不一的感染和（或）出血表现（如牙龈出血、瘀斑、鼻出血或月经过多）。

参考文献

[1] Arber DA，Orazi A，Hasserjian Ｒ，et al． The 2016 revision to the World Health Organization   classification of myeloid neoplasms and acute leukemia［J］． Blood，2016，127( 20) : 2391-2405．

[2] 李叶琼,包慎,冶秀鹏,魏玉萍,丁建华.继发于乳腺癌的治疗相关性伴t(9;11)(p22;q23);(MLLT3-MLL)急性单核细胞白血病1例并文献复习[J].临床血液学杂志,2016,29(02):243-245.

[3] 血液病诊断及疗效标准[M]. 科学出版社 , 沈悌, 2018

[4] 陈勤奋，李佩，朱萍，等． 乳腺癌治疗后发生伴有 t( 4; 11) 和 MLL重排的急性前 B 淋巴细胞白血病--1 例报告附文献复习［J］． 中国癌症杂志，2006，16( 7) : 602-603