追本溯源--对临床肝功能障碍患者肝功能指标的解读

追本溯源，做一个善于思考的检验人

--对临床肝功能障碍患者肝功能指标的解读

作者：湖北文理学院2018届医检班 侯奥华

审稿：枣阳市第一人民医院（湖北文理学院附属枣阳医院）王小艳 王裔雄

11月份，接近上半年实习的尾声，我轮转到了检验科生化组实习，在月初我看老师审核结果的时候，一例患者的肝功能检测结果吸引了我的注意力。该患者ALT:3479U/L,AST:2803U/L,ALP:650U/L,GGT:153U/L。这一个个比参考范围高几倍甚至十几倍的数据给我的最直观的感受就是--肝功能严重障碍。

仅仅只通过这四项指标为什么能够判断肝功能异常呢？肝细胞内ALT含量最高，存在于细胞胞浆中，约为血清中浓度的1000~3000倍，AST位于肝细胞的线粒体中浓度约为血清中的7000倍，因此ALT、AST是肝细胞损伤灵敏的标志物，常用于肝脏疾病的诊断。原来血清中的ALT,AST都来自肝细胞，在肝细胞受损时，细胞膜通透性增加，胞质中的ALT与线粒体中的AST释放入血，使其浓度升高，因此，ALT与AST能够用于评价肝脏的实质性损伤。AST在急性肝炎时亦大量升高，但不如ALT明显。在慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者中，随着肝细胞破坏加重，线粒体中AST释放，AST升高超过ALT。常以AST/ALT比值鉴别急、慢性肝炎及判断肝炎的转归。正常值约1.15，若有升高倾向，则有发展为慢性肝炎的可能，急性肝炎比值<1，肝硬化≥2，肝癌≥3。GGT升高是因为GGT存在于肝脏胆囊管中，ALP也是经肝胆系统排泄的，当胆汁淤积时胆汁无法排出使得GGT，ALP排出受限，血清中其各自含量升高。

我查阅了该患者的病例，发现患者早在三天前在其他医院已检查出肝癌。临床初步诊断显示患者肝S4段巨块型肝癌伴门静脉左支癌栓形成。这使我更加坚信自己的想法。于是我带着这种想法开始从书本里寻找支持我的观点。

再次仔细检查报告单，发现患者除了各种酶的指标过高以外，总胆红素与结合胆红素的值与参考范围相差的也不小。

通过查阅资料我知道了：胆红素是胆色素的一种，是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物。胆红素又可分为结合胆红素和未结合胆红素，未结合胆红素在肝细胞内形成结合胆红素，所以结合胆红素与未结合胆红素对肝功能的评价也有重要意义，结合胆红素与总胆红素的比值可用于鉴别黄疸的类型（见表1）。

该患者的结合胆红素与总胆红素的比值为41%，由此推断他是肝细胞性黄疸也就是肝细胞损伤或者坏死导致的胆红素升高，是由于间接胆红素在肝脏内既不能完全的形成直接胆红素，形成的直接胆红素也不能有效的分泌到 毛细胆管中，因此表现为间接胆红素和直接胆红素均升高。

表1

仅仅通过结合胆红素与总胆红素的比值还是不能够准确判断黄疸的类型，通过胆红素代谢途径得知借助尿胆红素、尿胆原、粪便颜色可对黄疸的类型做出准确的判断。

胆红素代谢途径示意图：

三种黄疸的实验室鉴别诊断

恍然间上半年实习阶段即将步入尾声，在这半年的科室实习中，我的收获颇丰。掌握了许多课堂上未曾注意的知识，尤其是医患沟通这一环节在，我已掌握与患者进行有效沟通的技巧。对于书本上所学过的知识有了进一步的加强，关于生化项目的质控与定标规则有了更直观的认识，毕竟“纸上学来终觉浅，绝知此事要躬行。”书本上的理论知识只是为了让我们对检验有初步的认识，具体的操作与应用还是得从实践中总结，但没有理论知识的支撑，实践中的各种操作自己也道不出缘由。通过这次实习让我认识到了自己的不足，在往后的实习生活中，要更加注重理论与实践的并重；要怀抱着“求真，务实”的态度对待每一天的实习、对待每一个异常标本的处理；以成为一个“理论掌握扎实，操作能力出众”的检验技师为目标而努力奋斗。