当PV与ET有交集时，该如何破？

病例简介

患者，男，47岁。患者于入院前1年发现全血细胞增多，尤以血小板和红细胞增多为著，因无明显不适表现，患者未予重视。入院前患者复查血常规示：WBC 12.12×10⁹/L（↑），NE 70.1%，LY 17.0%（↓），MO 5.9%，EO 4.6%，BA 2.4%（↑），RBC 5.91×10¹²/L（↑），HGB 182g/L（↑），HCT 55.5%（↑），PLT 982×10⁹/L（↑）。门诊遂以“骨髓增殖性肿瘤”收住我院血液科。查体：T 36.4℃，全身皮肤及黏膜无明显苍白，未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇及甲床无苍白，肝肋下未触及，脾肋下可触及肿大，约4cm。

辅助检查

1.血常规：WBC 14.38×10⁹/L（↑），NE 73.5%，LY 15.6%（↓），MO 5.2%，EO 3.9%，BA 1.8%（↑），RBC 5.80×10¹²/L（↑），HGB 178g/L（↑），HCT 54.0%（↑），PLT 1083×10⁹/L（↑）。

2.血生化：尿酸 442μmol/L（↑）、球蛋白 33.6 g/L（↑）、甘油三酯 2.66 mmol/L（↑）、乳酸脱氢酶 264 IU/L（↑）、α-羟丁酸脱氢酶 238 IU/L（↑）。

3.骨髓穿刺结果：

外周血片所见如下：

骨髓涂片所见如下：

NAP染色如下：

形态学特征及诊断意见：

骨髓象：有核细胞增生明显活跃，G=57.5%、E=23.5%、G:E=2.4:1；粒系增生，各阶段粒系细胞无明显形态异常；红系增生，以中、晚幼红细胞为主；成熟红细胞呈堆积分布；全片巨核细胞较多见，巨核细胞产血小板量多；血小板成堆或成片分布。血象：白细胞数偏高；粒细胞比例大致正常，可见中性粒细胞核左移、核棘突及胞浆颗粒增粗等现象；成熟红细胞呈堆积分布；计数100个白细胞未见有核红细胞；血小板成堆或成片分布。NAP染色：阳性率98%，积分232分。

形态学诊断意见：符合MPN骨髓象，多考虑真性红细胞增多症，特发性血小板增多症待排除？建议做骨髓活检、染色体核型分析及JAK2、CALR、MPL基因突变等检测

4.骨髓活检结果：符合真性红细胞增多症，请结合临床、JAK2基因突变及血清EPO检查诊断。免疫组化：CD34散在少（+）、CD117散在少（+）、CD61巨核细胞簇状（+）。

5.染色体核型分析结果：46，XY[20]。

6. JAK2基因V617F突变定量检测结果：阳性。

7. CALR基因突变检测：未检测到突变。

8. MPL W515基因突变检测：未检测到突变。

9.腹部B超示：脾大、左肾结石、右肾下极无回声结节（多考虑囊肿），前列腺肥大。

综合诊断结论：

真性红细胞增多症（PV）

文献复习及病例分析

真性红细胞增多症（PV）和特发性血小板增多症（ET）均属于BCR-ABL1阴性的骨髓增殖性肿瘤（MPN）。最近几年在BCR-ABL1阴性MPN中，发现许多具有诊断和（或）预后价值的指标，其中与PV和ET相关的指标主要有以下几项：（1）除JAK2和MPL突变外，发现CALR突变可以提供克隆性证据并有诊断价值和影响预后的意义。（2）采用第4版的血红蛋白水平诊断PV可能有欠缺，而骨髓形态学作为可以重复性的标准用于PV诊断被得到公认。（3）有必要通过骨髓活检形态学特征区分“真正”的特发性血小板增多症（ET）与纤维化前期或早期原发性骨髓纤维化（prePMF），且有预后价值。（4）标准化的MPN形态学标准很重要，可以提高观察者之间形态学诊断的重复性（当前，不同研究设计的一致率在76％和88％之间）。这些发现使PV和ET的诊断标准发生了如下变化。但是，需要强调的是，在这组疾病中，组织学的准确诊断是预测预后的关键指标。

WHO 2016真性红细胞增多症（PV）诊断标准 

WHO 2016特发性血小板增多症（ET）诊断标准*

该例患者中年男性，触诊和腹部B超均显示脾肿大，其血常规结果显示，PLT和HGB、HCT均明显增高，数值均分别达到了ET和PV的诊断标准；骨髓穿刺示粒、红、巨三系增生，以产血小板量多的胞体较大和多分叶核的巨核细胞为主，骨髓和外周血可见成熟红细胞呈堆积分布及血小板成堆或成片分布。遇到这种情况，我们该如何下诊断呢？

首先，该患者HGB>165g/L，HCT>49%，JAK2基因V617F突变定量检测结果呈阳性，骨髓活检结果符合PV，根据WHO 2016 PV诊断标准，只要符合所有3条主要标准，即可诊断为PV；其次，根据WHO 2016 ET的诊断标准，虽然该患者PLT≥450×10⁹/L，达到了ET的数量要求，但诊断主要标准第3条同时要求不符合BCR-ABL1阳性CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿瘤的WHO标准，由于该患者已符合WHO 2016 PV的诊断标准，因此不能诊断为ET。换句话说，诊断PV时，部分患者可以同时具有ET的某些特征；但诊断ET时，患者必须不符合PV的WHO诊断标准；二者的鉴别诊断还得依靠骨髓活检。

作者简介: 窦心灵，副主任检验师，现担任世界华人检验与病理医师协会康复医学检验专家委员会委员，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇，参编《医学细胞彩图精选》专著1部。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号；在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号；2017和2018年度分别被君安医学细胞平台管委会授予“优秀台长”和“杰出贡献奖”荣誉称号。