从牙龈渗血到去报案，这一家人经历了什么？
审核者：黄信鸿，赣南医学院第一附属医院检验科
前言
牙龈出血、皮肤瘀青这些临床症状对于检验科的我们来说，首先想到的就是凝血功能障碍。导致凝血功能障碍的原因有很多，如果能提供给临床医生相关的信息，将对他们的治疗有相当大的帮助。虽然仪器给我们带来了很大的便利，但是检验结果的准确性还是要依赖于我们检验者的专业审核。如果凝血分析出现异常的结果怎么复查？怎样的曲线是可信的？怎样的曲线是不可信的？血凝仪CS-5100报“Slight Coagulation”怎么处理？CS-5100报SC时，在FIB正常和异常时有什么不同？这些都需要我们用积累的专业知识去判断，以保证结果的准确性，更好地服务于临床。
案例描述
某日临近下班时，样本收集室同事说门诊送来一份凝血11项的样本，正在离心。我准备试剂，上机前检查标本抽血比例合格（HCT正常），无脂血、无黄疸、无溶血、无凝块，门诊医生诊断为“凝血功能障碍”。查看其他结果，只做了血常规，结果正常，如图1。
图1
这时凝血11项部分结果出来了，但是仪器有“*”报警，说明是低可信结果。查看其曲线，曲线特别平直。这样的曲线和PT 19.9S明显不符，报警提示为“Slight Coagulation”(SC) ，如图2-1、图2-2。查看FIB结果为3.19g/L,APTT结果为110.1S，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ明显降低，因子Ⅴ、Ⅷ正常，TT正常。查看整张结果，再一次确定PT 19.9S是不可信的。于是重新确认标本是否合格，上机复查PT，结果又出现了表示低可信的“*”报警，报警信息显示如图3-1、图3-2：
图2-1
图2-2
图3-1
图3-2
采用手工法复查PT，未出现凝集。一个门诊病人PT和APTT都这么高，万一出现大出血就会十分危险。由于已经是下班时间，与开单医生未取得联系，出于对患者的负责，我找到患者的电话，直接与她联系。询问患者最近是否有服药。患者表示并未服药，只是牙龈无故渗血，身上出现很多瘀青。这时患者已经在回家的车上，为了不出现险情，我让她立即返回医院。由于检验结果出现了危急值，我继续联系开单医生，并最终取得联系。和他沟通了解患者病情之后，开单医生将安排患者住院治疗。一个小时之后，患者到达医院，精神状态尚可，我让她立即前往住院部血液内科就诊。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是依赖维生素K的凝血因子，严重缺乏的原因有很多。这种案例出现过，原因有华法林过量、鼠药中毒等。为了解病情，继续追踪患者的情况。第二天患者的血常规、纤溶二项、肝功能结果正常，凝血分析结果明显好转，如图4。咨询主管医生，主管医生表示昨晚给患者补了维生素K并且输了血浆，具体什么原因导致的维生素K缺乏现在还不明确。
图4
当天下午又送来一份检查凝血11项的样本，结果与上述患者极其相似。与主管医生沟通得知这位患者与上述患者是夫妻关系，并且患者的儿子也有类似的临床症状。如图5-1、5-2、5-3是这一家三口的凝血11项结果。
图5-1
图5-2
图5-3
三名患者均表示近期无用药史。综合上述情况分析，患者是鼠药中毒的可能性很大。进一步询问患者情况得知，三名患者均是在2天前进食了有异味的菜汤之后出现了上述症状。患者也怀疑有人投毒，遂报案。
案例分析
病因已经找到了，我们从这个案例中能得到很多启发。
首先，检测第一个样本时，血凝仪CS-5100报SC，在什么情况下会报SC，并且要怎么处理呢？图6是CS-5100的正常凝固曲线。
图6
图7
图7，∆dH值是指吸收光度的改变，当反应曲线∆dH值过小，未能超过仪器报警限制，表现出凝固曲线趋势变化不大。从图7可知，当dH在很接近No Coagulationa(NC)下方时，仪器也是报SC，而不是报NC，但是此时的结果PT 19.9S是完全不可信的（见图2-1、2-2）；再次复查PT161.9S，查看曲线很平坦（∆dH依然很小，图3-1、3-2），结果出现了跳跃性的改变。这是典型的仪器报SC导致结果不可信的案例。该样本复查结果（PT161.9S），同样也出现了报警，且有“*”提示（低可信结果），但是此时的结果较之前更可靠。同一份标本前后两次复查结果差异如此大，结合患者的其他结果和临床症状，可以明确PT肯定是延长的，且手工法复检未出现凝集。
后面的工作中又遇到了类似报警案例。
1、如图8，该检测结果没有“*”（低可信结果）提示，且曲线的∆dH也不明显（曲线平坦），仪器没有报警。报这个结果时一定要结合其他结果，并与临床医生沟通了解患者症状，如是否使用抗凝药等，切勿直接报告。
图8
2、该案例中鼠药中毒患者的FIB正常，在其他案例中还遇到过FIB很低的情况（如严重DIC、严重肝病等）。这时就要特别注意由于FIB低，检测过程中样本很难凝集（∆dH很小）。这种情况下不仅PT会出现SC/NC，甚至不报警，APTT、TT的曲线也会很平坦，如图9-1、9-2、9-3、9-4。故要求我们应特别注意查看曲线，复查标本，切勿盲目报告。
图9-1
图9-2
图9-3
图9-4
其次，一家人同时出现类似症状，凝血11项都有相同的特点（图5-1/2/3），即典型的华法林过量，对于没有服用华法林的患者，我们应考虑鼠药中毒的可能性。现在应用最广泛的鼠药是抗凝血类灭鼠药。抗凝血类灭鼠药按化学结构分为香豆素和茆满二酮两类，前者有杀鼠灵、溴敌隆等；后者有敌鼠钠盐等。抗凝血类灭鼠药中毒机制为：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在其各自的分子结构中都含有数量不等的γ一羟基谷氨酸残基，在肝脏合成过程中必须依赖维生素K参与羟化反应，故称为依赖维生素K的凝血因子，而抗凝血类灭鼠药干扰维生素K参与谷氨酸γ羟基形成γ-羟基谷氨酸，从而使维生素K依赖性凝血因子的活性降低，PT、APTT延长，引起出血。其分解产物又能严重破坏毛细血管内皮，引起内脏及皮下出血，因其对已形成的凝血因子无影响，只有当原有的凝血因子代谢后才起作用，故中毒后数天才出现凝血时间延长、出血等症状。所以，对于急性出血、无基础疾病、既往无出血和家族病史，并有凝血功能异常的患者，一定要警惕药物(如华法林)和抗凝血灭鼠药中毒的可能。
经验总结
通过上述病例，总结以下几点：
1、一定要掌握血凝仪CS-5100的正常凝固曲线和常见的报警曲线，在审核结果时要结合临床诊断，查看反应曲线，必要时与医生沟通了解病情后再报告结果。切勿不沟通、不看曲线，盲目采用仪器的测定值。
2、对于CS-5100报“*”（低可信结果）时，一定要查看凝固曲线，分析曲线是否符合患者病情。
3、CS-5100报SC/NC时，由于仪器是通过设定“Slight Coagulation Threshold”和“No Coagulation Threshold”两个临界值来设定报警的，即∆dH在0%~NC Threshold时报NC，在0%~SC Threshold时报SC。由于0%~NC在0%~SC范围内（见图7），所以会出现把NC报警成SC的情况，上述案例中已说明。因此在出现SC报警时，一定要查看凝固曲线，了解病情，复核标本，切勿盲目审核结果。
4、工作中要学会举一反三，总结出不同病例的异同点。如在CS-5100报SC时，若FIB正常，常见于药物因素影响，如华法林、鼠药；若FIB很低，常见于严重DIC（ICU病人、白血病病人）、严重肝病等。
现在总结一下出现“SC/NC”报警时的处理方案：
1、检查样本是否可能存在抗凝物质的污染、溶血、脂血等因素（样本低纤维蛋白原或乳糜血样本，由于其dH很小往往会出现微弱凝固反应或无凝固反应错误）；
2、确认样本抗凝比例是否合格、有无凝块、运送过程及试剂配制；
3、查看凝固曲线与报警信息；查看仪器中针对凝固形成的数据；
4、重测样本，可用不同仪器复查；与临床沟通，了解病情、用药情况等，必要时重抽复查；
5、对于急性出血、无基础疾病、既往无出血和家族病史，并有凝血功能障碍的患者，一定要警惕药物(如华法林)和抗凝血灭鼠药中毒的可能。
综上所述，我们在检测标本时，要多查看凝固曲线与报警信息；工作中多与临床沟通，切勿脱离曲线与临床，盲目审核结果。
