第一次参加院内会诊
在临床各种会诊中，邀请检验科会诊的机会不多。非常有幸，前几天参加了一次院内会诊。
那天上午，主任拿着会诊单过来：“明天上午10点，你和胡老师、微生物室的小黄一起，到ICU参加一个院内会诊。”我诚惶诚恐：“主任，我感觉什么也不会啊，平时不都是您去的吗？”主任说，“你们职称要慢慢上去了，也应该多参加一些这样的会诊积累经验，多学习就可以了，有附院的老师在，你怕什么！”
胡老师刚到我们科几天，是附院总院派下来指导我们工作的。自从我们县医院和他们结为“紧密型医联体”，成为他们的分院，总院每年都会派专家驻点，有护理的，检验的，也有临床指导手术的专家等，给我们县的群众看病提供了很多便利。想到能有幸和胡老师一起去学习，心里顿时踏实了很多。
胡老师谦虚地说：“我们先看看病人的资料。”
患者男性，71岁，因“突发头痛、左侧肢体乏力3小时余”于2018年12月28日01时28分急诊入院。入院诊断：1、右侧基底节区脑出血并破入脑室；2、梗阻性脑积水；3、高血压病3级 极高危组。于2018-12-28 04:31在全身麻醉下进行双侧脑室钻孔穿刺引流术，术后转重症医学科进一步监护治疗。重症医学科对患者进行了呼吸机辅助呼吸，予脱水、降颅内压、醒脑、营养神经、保护各重要器官功能，予选用哌拉西林舒巴坦钠3.75g Q8h抗感染治疗，并取痰培养以明确病原菌进一步诊治。1月7日痰培养出产碱菌属，痰药敏试验示：该菌属对哌拉西林舒巴坦钠敏感，故一直使用此药抗感染治疗。1月8日脑脊液培养出表皮葡萄球菌，药敏示：对万古霉素、利奈唑胺敏感。会诊理由及目的：治疗过程中患者仍有反复发热，治疗效果欠佳。脑脊液培养出表皮葡萄球菌，考虑合并有颅内感染。特请多科联合会诊，协助诊治。
我们查阅病人至今做的检查，刚入院时显示有空腹血糖7.0mmol/L，尿糖1+，多次查血常规，白细胞在（11.0～18.4）×109/L之间波动，粒细胞百分比在79%～83%，降钙素原0.14ng/ml(0-0.1)，凝血功能正常。肝肾功能显示ALB 29.4g/L,肌酐133umol/L（45-97）。但我们没有查见脑脊液常规和生化的结果，实属奇怪。
次日10点，我们如约到ICU医生办公室。我给大伙简单地介绍了胡老师，入座后才知道，临床科室来会诊的医师们早就到了，已经到过床边看过患者。主管医师给大家介绍了病人的情况。主持会诊的ICU的主任提出会诊想要解决的问题：1. 患者仍有反复发热，治疗效果欠佳；2.患者已术后第13天，仍有意识障碍，脑功能恢复慢；3.转科治疗事宜。
脑外科的主任首先发言：根据血象和患者情况，颅内感染诊断是明确的。目前高压氧治疗有禁忌症，可根据药敏结果，选用万古霉素抗感染；看体温情况再决定是否转科；脑功能恢复这方面联系康复科。胡老师发表了本专业方面的见解：1.患者脑脊液培养出的表皮葡萄球菌是凝固酶阴性的葡萄球菌，这个菌既是常见的污染菌，在皮肤表面定植，也在留置导管的患者采血过程可能带入污染，也可能是真正的致病菌。而患者缺乏脑脊液常规、生化结果，这对判断是否颅内感染至关重要。若有颅内感染，脑脊液细胞数、粒细胞比例应有增高，葡萄糖应会下降；胡老师和微生物室的小黄建议，重新送脑脊液常规和生化，留取的时候注意不要污染了。对于标本的采集方面也和ICU的医护人员做了比较详细的交流。2. 刚入院时显示有空腹血糖7.0mmol/L，尿糖1+，患者是老年人，应注意排除糖尿病；3.患者有插尿管，建议送中段尿培养排除隐匿性感染。分析得井井有条，我们不禁对胡老师刮目相看。
接下来是呼吸科主任发言：患者年龄大，术后，都是院内感染的高危因素。患者有经皮穿刺气切套管置入操作，CT有肺部炎症，白细胞一直不降，感染肯定是存在的。治疗多天效果欠佳，可考虑根据药敏更换抗生素，如使用舒普深加万古霉素两联抗菌。临床药师的建议则是无论何种感染，都需要使用抗菌药物治疗。再次留取好标本后应立即使用两联抗菌，万古霉素有肾毒性，应注意监测肾功能。
至此会诊告了一段落。第一次参加会诊的讨论，有些想法想要记录下来：1.临床对送检脑脊液常规和生化不够重视，仅凭单独脑脊液培养就确定颅内感染。在诊断颅内感染中，脑脊液常规和生化的作用甚大，难以替代。2.在标本采集方面，临床医护人员仍有少许误区。检验走进临床，共同交流，取得合格的标本是诊断的前提。3.在会诊中，我的思维仍留在如何分析我们的结果阶段，而临床想的是如何帮助他们解决问题，这需要我转变思维。在谈论病情的时候，许多临床知识我仍然不清楚，比如术后发热也有可能有血肿吸收热，那么热度应在多少范围以内？等等问题，显示了临床知识的匮乏，也对于综合判断病情的不利。以往总在谈检验在临床的地位，如果能帮临床解决问题，地位不言自明，有机会的时候却没有本事，枉谈地位。我想我需要多向临床学习，多用临床的思维来看待我们的结果。也希望临床能多给我们一些这样的机会，在参与中学习进步。
