白细胞散点图带来的意外收获

白细胞散点图可以说是血常规报告单上最精华之所在，俗话说“外行看热闹，内行看门道”，对于我们检验人员来说，特别是在临检岗位的检验人员，玩转散点图、慧眼识细胞，就能为临床大夫提供及时有效的信息，从而使疾病及时确诊。下面通过一个小病例让我们来领略散点图的魅力吧！

这是当时病人初诊时的血常规结果:

如果仅从血常规结果分析，病人就是重度贫血。但散点图单核区域有明显向上延伸，提示有原始/异常淋巴细胞。必须涂片镜检。在涂片染色间隙，我看了下病人的病史情况：

患者：男 71岁。主诉：尿黄40余天，乏力、皮肤黄染20余天。

现病史：患者40余天前无明显诱因出现尿黄，无皮肤黏膜黄染，无皮肤瘙痒，无纳差、厌油腻、乏力、牙龈出血，无腹胀、反酸、烧心，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛。活动后感胸闷、气短。20余天前出现乏力、纳差，门诊以“黄疸查因”收入我院肝病科。发病以来体重减少约10KG。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认消化道疾病、血液性疾病、肿瘤等疾病史，无手术、外伤史，无输血，药物过敏史。

查体：T36.8℃，P90次/分，R23次/分，BP110/64mmHg。全身皮肤黏膜轻度黄染，余未见明显异常。

重度贫血？黄疸？似乎溶血性黄疸的可能性更大一些。可是散点图的异常又是什么原因呢？带着疑问去看血涂片吧，看能不能得到线索。

第一眼就看到了红细胞缗钱状排列，接着浆细胞映入了眼帘。多发性骨髓瘤?/浆白（后分类外周血浆细胞占5%，未达到浆白诊断比例）？太意外了！于是和临床沟通，告知了患者多发性骨髓瘤的可能性，建议完善蛋白电泳、骨髓穿刺等检查。随后病人当天和后续检查结果也陆续出来了。

生化:TBIL 32.5umol/L,DBIL 1.4umol/L，IBIL 31.1umol/L，TP 84.7g/L，ALB 20.5g/L。

血沉：>120mm/1h末。

尿常规：隐血+-,蛋白1+。

β2微球蛋白：6.44ug/ml

贫血三项：叶酸6.95ng/ml，VB12 116pg/ml，铁蛋白1285ng/ml。

蛋白电泳结果：γ区出现M条带，扫描后（其比值约占总蛋白40.7%）

免疫固定电泳：

骨髓穿刺结果：

流式结果：

染色体结果：

最终诊断：多发性骨髓瘤（IgA，λ型）

小结：多发性骨髓瘤（MM）是起源于生发中心后终末分化B淋巴细胞的恶性克隆性浆细胞疾病，特征为单克隆浆细胞在骨髓中增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白，导致高钙血症、肾功能损害、贫血和骨质破坏等终末器官损害，目前仍然不可治愈。MM不发生在儿童，罕见于30岁以下成人，随着年龄的增长发生率增加，大约90%的病例发生在50岁以上，诊断时的中位年龄约70岁。由于多发性骨髓瘤临床表现多种多样，有时患者的首发症状难以直接考虑到本病的可能，若不警惕本病并作进一步的检查，则易发生误诊或漏诊，例如本病例就是以黄疸为首发症状的MM。据报道，本病的误诊率可高达60%以上，易被误诊的疾病有慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、腰肌劳损、颈椎病、老年性肺炎等。所以实际工作中经常碰到一些非血液科（多为骨科、肾内科、呼吸科）的病人几经周折后才确诊本病。究其原因除部分病例的临床表现不典型外，主要原因还是临床医生对本病的认识和警惕不足。所以，对我们实验室检查来说，一些不明原因出现血沉明显增快的；贫血并出现散点图异常的（特别是外周血见到浆细胞）；血清总蛋白增高，白蛋白减少或正常，白/球比倒置的病人。我们也要考虑到本病的可能，必要时可以和临床大夫沟通，建议其进行必要的检查（蛋白电泳、骨髓穿刺/活检等）来鉴别诊断此病。真正发挥我们临床侦察兵的作用。

参考文献：

血液病学第2版[M].人民卫生出版社， 张之南、郝玉书、赵永强、王建祥 2011.9