凝血项目的质量控制设计程序

                                         北京协和医学院研究生院——肖亚玲   

                                         卫生部北京医院卫生部临床检验中心——王治国

       通常人们认为质量控制理论只适用于化学分析项目，完全不适用于血液学和凝血领域。本文就将为实验室工作人员，特别是在具备化学、血液学和凝血项目的中心实验室的工作人员，介绍凝血项目的质量控制设计程序，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）和纤维蛋白原项目。新的凝血分析仪和自动化学分析仪相似，可以使用相同的质量计划方法。

1．质量计划工具

       目前存在两种可用的在线质量-计划工具——方法计划（Method Planner）和质量控制计划（QC Planner）。这些工具是运行于Westgard网络服务器上，即输入的数据会被传送到另一台电脑（服务器）上运算，然后再将结果传回自己的电脑。也可以根据王治国开发的临床检验定量测定室内质量控制设计软件（QCCS）来进行室内质量控制设计。

1.1 方法计划

       该工具可用来制作操作过程规范图，以建立不精密度和正确度的参数。工作人员只需输入允许总误差（根据自己的质量要求：TEa的单位为%）和分析的质控材料数目（2个或3个）。可用于2个质控材料的质量控制程序有1_2s，1_2.5s ，1_3s/2_2s/R_4s， 1_3s 和1_3.5s，所有的N值都为2。可用于3个质控材料的质量控制程序有1_2s，1_3s/2of 3_2s/R_4s/3_1s ，1_2.5s ，1_3s 和1_3.5s ，所有的N值都为3。通过读取操作线的横轴截距，可以决定允许CV的最大值。通过定位操作线上的偏倚，然后读取相应的横轴数值，可以决定任何特定的允许CV。例如输入15%为允许总误差，选择3个质控材料，点击按钮获得操作过程规范图。对于1_3s 质控规则，将看到横轴截距定义了允许CV的最大值为3.0%。

1.2 质量控制计划

       该工具可用于制作2个和3个质控材料的操作过程规范图，标出方法的操作点（观察的不精密度为横轴，观察的偏倚为纵轴）。工作人员只需输入允许总误差（根据自己的质量要求：TEa的单位为%）、观察的不精密度（就是CV：S_meas的单位为%）、观察的正确度（就是偏倚：bias_meas的单位为%）和质控材料的数目（2个或3个）。利用此工具可制作操作过程规范图并且标出操作点。通过质控规则以及操作点上线对应的N值可以选择一个合适的质量控制程序。此工具将产生三个操作过程规范图——第一个是N=2或3，90%分析质量保证（AQA），第二个是N=4或6，90%AQA（SE），第三个是N=4或6，50%AQA（SE）——与使用标准操作过程规范图的手工计划过程有相同的顺序。
      例如输入15%为允许总误差，方法的不精密度为5%，偏倚为1%，包括3个质控材料。将可以找到合适的解决方案，N=6，50%AQA（SE）的操作过程规范图。下面会介绍如何在凝血试验中使用这些工具。

2．质量要求

       我国临床检验室间质量评价标准中三项凝血试验的可接受性能的标准如下：
凝血酶原时间：靶值±15%
部分凝血活酶时间：靶值±15%
纤维蛋白原：靶值±20%

3．方法的不精密度和正确度

       此处展示的例子都是在自动凝血分析仪上操作的。可使用来自四个不同质控材料的日常质量控制数据。材料1可同时用于三个试验，材料2和材料3只能用于PT和PTT，材料4只能用于纤维蛋白原。

       PT的平均CV为3.2%，PTT的平均CV为2.4%，纤维蛋白原的平均CV为4.2%。
       如果实验室有两台自动凝血分析仪，通常将两者进行比对以减小两者之间的偏倚。

4．实例应用

       对于这些例子，可直接使用质量控制计划工具，输入数值，完成操作过程规范图。
4.1 凝血酶原时间
       质量要求为15%，观察的CV为3.2%，观察的偏倚为0.0%，质控材料的数目为3。可直接将这些数值输入质量控制计划工具。该项目标准化操作过程规范图见图1。

       1）标准操作点的横坐标为21.3% [(3.2%/15%)*100]，纵坐标为零。
       2）标准操作过程规范图给出四种可能的质量控制程序，但是N=3的1_2s规则应剔除，因为它的假失控率很高（大约14%）。为简单起见，1_2.5s规则可能优于多规则程序，但是两者都具有必要的误差检出。
       3）全面的质量控制策略可依赖于统计质量控制的高误差检出，也应包括预防性维护、仪器性能检查等等，如厂商、管理和认可指南以及最佳实验室管理规范所推荐。
4.2 部分凝血活酶时间
       质量要求为15%，观察的CV为2.4%，观察的偏倚为0.0%，质控材料的数目为3。可直接将这些数值输入质量控制计划工具。该项目标准化操作过程规范图见图2。

       1）标准操作点的横坐标为16% [(2.4%/15%)*100]，纵坐标为零。
       2）标准操作过程规范图给出的所有可能的质量控制程序都具有适当的误差检出。同样的，N=3的1_2s规则应剔除，因为它的假失控率很高（约为14%）。为简单起见，1_3s规则可能优于多规则程序。
       3）全面的质量控制策略可依赖于统计质量控制的高误差检出，也应包括预防性维护、仪器性能检查等等，如厂商、管理和认可指南以及最佳实验室管理规范所推荐。
4.3 纤维蛋白原
       质量要求为20%，观察的CV为4.2%，观察的偏倚为0.0%，质控材料的数目为2。可直接将这些数值输入质量控制计划工具。该项目标准化操作过程规范图见图3。

       1）标准操作点的横坐标为21%[(4.2%/20%)*100]，纵坐标为零。
       2）标准操作过程规范图显示两种可能的解决方案，但是N=2的1_2s规则应剔除，因为它的假失控率很高（大约为9%）。此时应使用1_2.5s单规则，紧随其后的是1_3s/2_2s/R_4s多规则程序。
       3）全面的质量控制策略可依赖于统计质量控制的高误差检出，也应包括预防性维护、仪器性能检查等等，如厂商、管理和认可指南以及最佳实验室管理规范所推荐。

5．计划及执行策略

       质量控制计划工具和标准操作过程规范图的结果是一致的。［注解，在3个质控材料的标准操作过程规范图中可以考虑一个额外的多规则质量控制程序。］
       当可能提供简单的操作时，统一质量控制程序和全面质量控制策略。用1_2.5s规则可以控制三项试验，可以使执行和培训变得更简单。这不仅可以用相同的质控规则，也可以用相同的全面质量控制策略。
       运用仪器质量控制软件来执行个体化的质量控制设计。大多数自动分析仪都支持在线质量控制，但是不一定包括这里介绍的所有质控规则。比如，如果1_2.5s规则不可用，但是提供了多规则支持，你可以执行提供了相似性能的质量控制程序。PT用1_3s/2of3_2s/R_4s，PTT用1_3s，纤维蛋白原用1_3s/2_2s/R_4s。
       运用在线质量计划工具来简化应用。最简单的工具就是在线工具，它提供数据输入框，然后只需按钮就可执行下一步操作。对于定期的使用和不频繁的使用者，在线工具可能是最实际的。也可以根据本王治国开发的临床检验定量测定室内质量控制设计软件（QCCS）来进行室内质量控制设计。

参考文献
王治国编著. 临床检验质量控制技术. 北京：人民卫生出版社，2008年8月.

                                                                                    摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第五期
                                                                                                            编辑：范伟伟