“淘气”的血小板，三重聚集

10月8日，同事在审核血常规报告时，发现一例血小板降低，结果如图1、2，PLT 40×10⁹/L，PLT报警信息：血小板减少，Q-Flags无红色框框报警信息。

图1

图2

行推片染色镜检，发现血小板出现聚集现象，如图3

图3，高倍镜下

图4，高倍镜下

血常规标本为EDTA采血管，猜想患者可能是EDTA依赖性血小板假性减少症（DETA-PTCP）。于是，电联临床，建议患者到检验科窗口采血检测。

查看患者信息，男，因“双膝关节疼痛、活动受限3年，加重半月”入院。初步诊断：1、双侧膝关节骨折性关节病 2、半月板损伤。

莫非是类风湿性关节炎？吸取患者血清加做类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素“O”（ASO），结果正常，RF结果处于参考值上限附近，如图5。

图5

由于是EDTA依赖的血小板降低，故我们一致认同重新采血时用肝素、枸橼酸钠、EDTA-K2这三种抗凝剂进行复查，分别为即刻测试、30分钟后测试。

【即刻测试】

采集EDTA-K2、肝素、枸橼酸钠三管标本，即刻测试结果如图6、7、8，EDTA-K2（即刻）PLT 137×10⁹/L

 图6，即刻-EDTA-K2

肝素（即刻）PLT 108×10⁹/L

图7，即刻-肝素

枸橼酸钠（即刻）PLT 126×10⁹/L

图8，即刻-枸橼酸钠

【30分钟后测试】

30分钟后测试，结果如图9、10、11，EDTA-K2（30min后）PLT 49×10⁹/L

图9，30min后-EDTA-K230min

肝素（30min后）PLT 58×10⁹/L

图10，30min后-肝素

枸橼酸钠（30min后）PLT 98×10⁹/L

图11，30min后-枸橼酸钠

为方便直观对比PLT数值变化，绘制表格1，不附带单位及参考值。

表1

由此可见，该患者在采集EDTA-K2、肝素、枸橼酸钠三管不同抗凝剂的标本后，即刻测试法EDTA-K2和枸橼酸钠可解决PLT聚集问题，但肝素即刻结果似乎不佳；30分钟后EDTA-K2、肝素存在严重的依赖性减少，而枸橼酸钠也开始存在依赖性减少。

1、在工作中，遇到EDTA导致PLT聚集的案例并不在少数，通常可以借用枸橼酸钠管间接检测血常规（注意：枸橼酸钠检测的血常规结果中PLT数值需乘以1.1校正）。然而，对EDTA、肝素、枸橼酸钠三种抗凝剂均聚集的PLT病例却比较少见。

2、EDTA依赖性血小板减少症的出现可能是：EDTA作为抗凝剂诱导了抗凝血中血小板自身抗体直接作用于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa上，激活细胞中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并释放花生四烯酸等活性物质，这些活性物质能够活化血小板与纤维蛋白受体，引起血小板不同程度的聚集。

3、本案例中该患者双膝关节疼痛、活动受限3年，RF结果在参考值上限附近，猜测患者体内或许存在某种免疫类抗体，可以与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa相结合，且这种结合能力比较强，并不因检测人员更换抗凝剂而改变。

由于患者为康复理疗患者，并不会全面检测所有项目，如抗核抗体等自身抗体检查，这也是本案例中稍显遗憾之处。

4、同时，自己好奇的是：仪器检测结果为PLT减少，镜下可见聚集，仪器却没有报警？

其原因在于：Q-Flags报警（红色框框）要相关系数≥100才会触发。本案例中患者的PLT Clumps？（血小板聚集）只有90，未达到报警上限。

5、本案例中，肝素聚集的速度竟然比枸橼酸钠快，可能原因是：肝素抗凝剂为粉剂，枸橼酸钠抗凝剂为水剂，水剂在作为抗凝剂时，颠倒混匀稀释了PLT自身抗体，将抗原抗体反应的间距拉大了，从而降低了PLT聚集速度？

可以得到间接验证的是，在遇到EDTA依赖性PLT减少时，纠正的方法之一就有：采集末梢血在血球仪预稀释模式下进行测试。

（1）图2的内容sysmex XN-1000中PLT Clumps？（WNR），WNR的PLT Clumps报警是根据WNR（FSCW-FSC）进行判断的，如图12，此图形需检验人员在“实验室专用”界面添加。

图12

中间蓝色及上半部分分别是白细胞及嗜碱性粒细胞，底部深蓝色未被染色部分是血小板或细胞碎片，WNR（FSCW-FSC）散点图的横坐标是FSCW，代表着细胞通过阻抗小孔时的信号长度，当有血小板聚集出现或者其它碎片出现的时候，就会出现离群点，当突破Q-Flags 100的阈值时，仪器就会产生相关报警。

（2）正是如此，也就可以解释为什么在工作中，遇到PLT Clumps？报警信息，在镜检时却没有看到PLT聚集，这是因为红细胞碎片或者其它杂质在WNR通道下发生聚集时也可能会触发报警（其它杂质也可包括细菌、白细胞碎片等）。

解决EDTA依赖PLT减少的方法有：

①更换抗凝剂（肝素、枸橼酸钠），很大一部分EDTA依赖性减少的患者可得到解决。

②采集末梢血预稀释模式下检测。

③采集末梢血立即推片，染色后在油镜下进行估算PLT数值。估算公式：血小板数（×10⁹/L）≈每油镜视野中血小板平均个数×15（×10⁹/L），注意：15这个转换系数因每个实验室的显微镜目镜直径不同，可进行调整，如目镜直径大的，可调为12或13。

④草酸铵稀释，手工血小板计数。

⑤患者于检验窗口采血，采血后立即上机测试，不给PLT聚集的时间。

⑥血球仪有PLT-O或PLT-F检测方法的实验室，可运用此法检测。如迈瑞BC-6800的RET通道（PLT-O）对聚集PLT“解聚”机制包括机内恒温预热、化学解聚剂和机内高速涡旋混匀，称为“自解聚”功能。

本案例中的血小板三重抗凝剂均聚集，在工作中比较难遇到，其主要原因仍考虑为免疫因素。另外，由于血球仪的检测原理局限性，我们需多加留意PLT数值，避免血小板的假性增高或假性降低所带来的错误结果进而误导临床。

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