新型冠状病毒肺炎临床特点与实验室检验诊断价值
宋景春，主任医师，中国人民解放军联勤保障部队第908医院重症医学科主任，博士后，主任医师，研究生导师，中国研究型医院学会血栓与止血分会常委，全军重症医学专委会重症凝血学组组长，江西省中西医结合学会血栓与止血分会主委。驰援武汉抗击疫情任武汉火神山医院重症医学科主任。
新型冠状病毒感染肺炎是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，现已证实是2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。2020年2月8日，我国将该病暂统一命名为“新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。2月11日国际病毒分类委员会声明，将新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。2020年2月11日，世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“2019新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。
一、COVID-19的传染性强，危重症患者死亡率高
COVID-19具有传染性强、危重症死亡率高的临床特点。其原因主要与新冠病毒本身的生物学特性有关。中国科学院上海巴斯德研究所和武汉病毒研究所均发现，新型冠状病毒和SARS病毒都是通过利用S蛋白结合人体细胞表面的ACE2蛋白进入细胞的，但二者的S蛋白同源性只有76.47%。新型冠状病毒的S蛋白三聚体结构更容易与细胞表面的ACE2蛋白结合，导致新型冠状病毒S蛋白与ACE2的亲和力是SARS病毒S蛋白与ACE2之间亲和力10-20倍。这就是造成新冠病毒传染性很强的主要原因。近期中国国家疾控中心等研究机构联合发表的近9000例COVID-19确诊病例和疑似病例数据显示，新冠肺炎的基本传染数R0则高达3.77，要明显高于SARS病毒。
ACE2作为新冠病毒的主要靶点，主要分布于心脏、肾脏、睾丸、肺、大脑和消化道。ACE2在肺组织中主要分布于Ⅱ型肺泡细胞，也少量分布于I型肺泡细胞、气道上皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞和巨噬细胞。因此，COVID-19可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高，肺部影像学可见小斑片影及间质改变（见新冠肺炎诊疗方案试行第七版），这也说明COVID-19的主要受累器官与ACE2分布具有相关性。卞修武院士针对新冠肺炎死亡患者的病理结果分析也证实支气管黏膜上皮细胞和II型肺泡上皮细胞存在冠状病毒颗粒，心肌细胞存在变性坏死。此外，脾脏明显缩小可以解释淋巴细胞计数明显减少的现象。《柳叶刀》21日在线发表了由华中科技大学同济医学院协和医院、金银潭医院等重症医学团队发表的单中心回顾性观察研究，数据显示，在ICU住院的SARS-CoV-2肺炎重症患者28天的死亡率高达61.5％。中国国家疾控中心发表的近9000例COVID-19回顾分析显示，老年重症男性死亡率明显升高。
二、COVID-19诊断主要依赖冠状病毒核酸检测
核酸检测就是通过检测荧光信号的累积来确定样本中是否有病毒核酸，目前是病毒感染检测的最主要方法。核酸检测结果的准确与否，不仅与试剂盒自身的检测准确性有关，也跟检测样本采集的时机和检测样本的类型密切相关。首先，采样时机很重要，通常采集呼吸道样本前要求病人别喝水、别吃饭。其次，同一病人同一时间采集的不同样本，检测结果差别也会很大。通常肺部灌洗液和痰液中的病毒核酸量高于鼻、咽等呼吸道拭子,而呼吸道拭子中的病毒核酸量会远远高于血液。新型冠状病毒传染病诊疗指南要求双靶标核酸检测阳性方可确诊。如果仅单靶标核酸检测阳性，病人虽不能确定为感染阳性，但也不能排除被感染。核酸阴性结果也不能排除新型冠状病毒感染，需要排除可能产生假阴性的因素。实际工作中已经出现了两次核酸阴性，其后再次转阳的现象。因此，也有临床工作者建议将出院标准修改成三次核酸阴性且每次间隔24h以上。在第七版标准仍规定两次核酸阴性的情况下，也可以参考新冠病毒特异性抗体IgM 和IgG是否阳性来综合评判。
三、COVID-19凝血系统的影响
COVID-19轻型患者的凝血系统紊乱缺乏特征性表现，例如既可凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短，也可表现为PT和APTT延长，血小板可正常、增多或减少，D二聚体则多数表现为轻度升高。同时，COVID-19患者的凝血状态还受到基础病的影响，笔者在临床中也碰到老年新冠病毒感染肺炎患者因高凝状态并发深静脉血栓的案例。中南医院发表在JAMA上的论文对138例COVID-19患者进行回顾性分析。文中对5名死亡患者与28名存活患者的白细胞，中性粒细胞计数，淋巴细胞计数，D-二聚体，血尿素氮以及血肌酐进行比较，发现死亡患者淋巴细胞计数下降严重，同时出现D二聚体增高，晚期出现肌酐升高。由此作者推断，病毒入侵引起的细胞因子风暴、持续的炎症反应激活凝血、病毒和缺氧导致急性肾损伤三种途径可能是引发死亡的协同因素。新冠病毒感染引起器官损伤总体可归属于病毒引起的脓毒症，因此，危重症更会表现出明显的凝血障碍。唐宁教授针对COVID-19患者的凝血改变进行分析，发现死亡患者71%达到DIC诊断标准。这就需要临床上针对凝血紊乱要及时评估，尽早干预，避免DIC的发生。
