新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版解读

2019年12月湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎疫情，其疫情迅速蔓延至我国多个省市和地区，并且多个国家也爆发疫情，大有向全球蔓延之势。为有效抗击疫情和指导疫情防控救治工作，国家卫生健康委员会组织专家紧急制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，随着对新型冠状病毒感染肺炎和疫情认识的不断深入，临床救治经验、治疗方法和有效防控手段也在不断创新，因而，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》也随之不断修改和更新，以适应和指导疫情防控和临床救治工作。作为临床诊疗指南类学术及技术文献，而且是以国家层面发布的疾病诊疗方案，在短短几十天的疫情防控中就更新了七版，其更新频率和更新速度之快，这在世界医学史上是前所未有的，这也彰显了中国速度。2020年3月3日，国家卫生健康委员会又发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称诊疗方案）。第七版与第六版相比，由于对新型冠状病毒疫情规律和患者诊断及临床救治更加深入，对临床出现的问题和难题认识不断升华，临床救治的有效方法和手段更加多元化，临床施策更加科学和精准，因而第七版诊疗方案做了多方面的调整。

1. 随着国外一些国家疫情的发展，在诊疗方案的前言中，强调了对国内外疫情变化要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。

2. 由对新型冠状病毒研究的深入，对其传播途径又有新的研究发现，因而强调了粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。

3. 诊疗方案增加病理改变。这是对新型冠状病毒感染肺炎病理过程和发病机制的新认识。

4. 在诊疗方案中，临床表现增加了孕产妇和儿童的临床表现。

5. 确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加了血清学免疫抗体检测作为确诊依据，可弥补核酸检测出现假阴性的问题。

6. 重型病例按照成人和儿童分别定义。

7. 增加了重型、危重型临床预警指标，这对阻断和干预病情进展，提高救治效果具有临床指导意义。

8. 增加了如何排除疑似病例诊断。

9. 重型、危重型病例的治疗更加细化。

10. 将解除隔离标准改为出院标准。

现分述如下：

一、前言部分增加了对输入性病例的关注

通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数呈上升态势，同时提醒注意境外输入性病例导致的传播和扩散。

二、病原学特点

将SARSr-CoV和MERSr-CoV、2019-nCOV改为“SARS-CoV和MERS-CoV”、“新型冠状病毒”，在流行病学特点之传播途径增加了由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。

三、增加了新型冠状病毒感染的病理改变

根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果，对其病理机制的认识不断深化。

1. 肺脏：呈不同程度的实变。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化 。

肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见间黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、 肺泡隔断裂或囊腔形成。电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。

2. 脾脏、肺门淋巴结和骨髓：脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。

3. 心脏和血管：心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞或中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。

4. 肝脏和胆囊：体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。

5. 肾脏：肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。

6. 其他器官：脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。

四、在临床特点的临床表现中增加“对孕产妇和儿童的临床表现

孕妇和儿童感染新型冠状病毒，其临床表现与成年有所不同，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。而患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。

五、实验室检测中，在诊疗方案中指出了标本采集方法和增加血清学检测；并对诊断标准做了相应修改

1. 增加了病原学及血清学检查

（1）病原学检查：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物更加准确）。标本采集后尽快送检。（2）血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

2. 修改了诊断标准

在疑似病例流行病学史中增加了聚集性发病的具体内容。聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。在确诊病例条件中增加了抗体检测。血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

六、临床分型对重型病例按照成人和儿童分别定义，并增加相应内容

对儿童符合下列任何一条：（1）出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2~12月龄，RR≥50次/分；1~5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；（2）静息状态下，指氧饱和度≤92%；（3）辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；（4）出现嗜睡、惊厥；（5）拒食或喂养困难，有脱水征。

七、增加了重型、危重型临床预警指标

1. 成年患者

（1）外周血淋巴细胞进行性下降；（2）外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；（3）乳酸进行性升高；（4）肺内病变在短期内迅速进展。

2. 儿童患儿

（1）呼吸频率增快；（2）精神反应差、嗜睡；（3）乳酸进行性升高；（4）影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；（5）三个月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。

八、在病例的发现与报告中增加了如何排除疑似病例诊断

疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

九、重型、危重型病例的治疗更加细化

在一般治疗中增加了有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/02：66.6%/33.3%）治疗。在抗病毒治疗中细化磷酸氯喹用法，删除了成人500mg、每日2次，疗程不超过10天；增加了18岁-65岁成人。体重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次。删除了要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害损害等不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用。增加了要注意上述药物的不良反应、禁忌症（如患有心脏疾病者禁用氯喹）以及与其他药物的相互作用等问题。

对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。

在重型、危重型病例的治疗有创机械通气中更改小潮气量（4-8mL/kg）为（6-8mL/kg理想体重）。增加了在保证气道平台≤35cmH20时，可适当采用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。

挽救治疗中对于严重ARDS患者，增加了其相关指征：（1）在Fi02＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；（2）气道平台压≥35cmH20。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。

循环支持增加了密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量（PiCCO）监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。

诊疗方案中增加了肾功能衰竭和肾替代治疗：危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗（continuous renal Replacement therapy, CRRT）。其指征包括：（1）高钾血症；（2）酸中毒；（3）肺水肿或水负荷过重；（4）多器官功能不全时的液体管理。

康复者血浆治疗用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》。增加了血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流 、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

增加了免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂4-8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至lOOml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

在其他治疗措施中删除了有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。增加了儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。

在中医治疗之清肺排毒汤的适用范围增加了结合多地医生临床观察。

危重型内闭外脱证增加了出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~lOg。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~lOg和芒硝5~lOg 。

对免疫抑制将0.9%氯化钠注射液改为葡萄糖注射液250ml加参麦注射液lOOml，并增加了或生脉注射液 20~60ml bid。方案中删除了休克。

十、将解除隔离标准改为出院标准

诊疗方案中删除了解除隔离，保留出院标准。增加连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性，（采样时间至少间隔由间隔一天改为24小时）。 将满足以上条件者可解除隔离出院，改为满足以上条件者可出院。出院后注意事项删除了因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险。