患者血小板假性升高一例分析
【编者按】血常规检验中的一个重要参数是血小板计数，日常工作中经常需要复检的那个项目就是血小板。平时我们更多的关注是血小板计数的假性减少，特别是EDTA抗凝剂导致的假性减少。其实我们还需要关注血小板计数假性增高。血小板计数假性升高通常考虑的因素有小红细胞干扰、红细胞碎片增多、大血小板增多混合小红细胞增多，仪器噪音干扰，还有比较罕见的冷球蛋白血症导致假性增高，除了这些影响因素外还有什么影响因素？通过分享典型病例分析可以提供借鉴。
一、典型病例介绍
患者男，66岁，结肠癌术后在基本外科住院治疗。自2019年7月25日至29日几乎每日进行血常规检查。纵观这几天结果，白细胞及分类，红系及其参数变化不大，但29日的这个血小板结果令签发者疑惑，血小板计数结果突然升高，明显增高了许多（图1）。这是什么原因，难道慢性炎症或感染导致，可白细胞变化不大，分类中性粒逐渐降低，这说明与炎症或感染关系不大。
图1. 血常规变化数据
二、查找原因分析
首先查看仪器测定数据和散点图。因为是用Siemens Advia 2120初测，该仪器在检测血小板原理上采用激光散射法，以低角度散射光和高角度散射光信号分别检测血小板体积（MPV）和血小板内容物含量（MPM），从而识别和计数血小板。其血小板散点图（PLT Scatter）见图2。
图2. Advia2120测定数据及散点图
血小板数量确实比既往测定结果上升，看到红圈内的散点图特征，这提示血小板聚集，聚集指数达到1974（正常时＜300），血小板应该减少才符合常理。还有大血小板增多的报警。如果真是血小板聚集，这个血小板结果应该更高吧。
尝试换一台检测系统检测，因为Sysmex XN系统具有三种检测血小板的原理（阻抗法、光学法和荧光法），看看他是怎样分析这个样本的，结果如何？
图3. 使用Sysmex XN系统进行检测
仪器默认检测方法为阻抗法，此血小板直方图似乎没有异常改变。但因检测结果显示有血小板聚集报警（PLT Clumps），自动追加光学检测法（PLT-O）和荧光染色检测法（PLT-F），最终结果仪器判别后以荧光染色法给与了报告。我们打开仪器的研究参数，见图4，看到的结果依然令人困惑？
图4. Sysmex XN系统的研究参数
研究参数中给出了3个血小板计数结果，分别为阻抗法290×109/L，荧光法240×109/L，光学法192×109/L，每一种方法之间数据相差在50左右。这是怎么了，哪个正确？散点图在F通道下面有一群比较宽的散射点，他是什么？在WDF图下面似乎没有PLT聚集的印记，阻抗法的直方图也没有明显异常。
三、借助于形态学检验
要获得发生问题的原因，还是求助于显微镜下的形态学吧。染个片子看看，首先在低倍镜下查看片子尾部和边缘的部分，看看是否有血小板聚集现象，因为两个仪器都出现血小板聚集报警。
1. 低倍镜片尾：首先在低倍镜下看到片尾有大片蓝色不规则团块，其中黏附有红细胞和白细胞（图5）。
图5. 低倍镜下的血片尾部
2. 低倍镜片尾：再往旁边移动一下视野，依然可以发现简单不规则蓝色片状物，似乎在红细胞的包围之中（图6）。这些蓝色的物质是什么？必须油镜下看个清楚吧。
图6. 低倍镜片尾部
在片子的体尾交接部也有蓝色片状物质出现（图7），但体积明显小了许多。到底是什么成分，需转换到油镜下看个明白。
图7. 低倍镜片子体尾交界部
3. 油镜视野下查看：在油镜下见到血小板散在分布，数量适中，红细胞形态正常。但在红细胞间隙中可看到条状蓝色纤维（图8），或许因为推片的因素，这些纤维状物质几乎呈一个方向排，部分则呈交错样聚集。条状纤维可单条出现，也可以聚集成一个团状。可以将红细胞和血小板包围在其中（图9）。血小板未见聚集，体积较大的血小板未见明显增多，由此分析血小板数量不高。可见少许体积正常，但颗粒缺乏的血小板（蓝箭头）和明显呈团的纤维结构（图10）。
图8. 油镜视野
图9. 油镜视野，成团或成片状蓝色聚集物
图10. 油镜视野，呈团状聚集物及乏颗粒血小板（蓝箭头）
四、讨论与分析
经显微镜下确认，这些蓝色条状成分为纤维蛋白，最大可能是冷纤维蛋白（cold fibrin）。
1.原理：冷纤维蛋白原（cold fibrinogen）是一种尚未被充分认识的冷蛋白（cryoprotein），低温时能产生沉淀的血清蛋白或蛋白复合物一般称为冷蛋白。纤维蛋白原是一种分子量为341kD的大分子糖蛋白，由肝脏合成。冷纤维蛋白原血症是血浆中存在冷沉淀的纤维蛋白原的一种罕见疾病。本病的主要症状有寒冷过敏症状、出血、血栓形成和溃疡等。冷纤维蛋白原血症可分原发性和继发性两类，原发性冷纤维蛋白原血症目前原因不明，不合并其他疾病，临床上较少见。继发性冷纤维蛋白原血症可出现在很多疾病的进程中。本病例患者是一位结肠癌术后在基本外科住院治疗的患者，前几次血常规检查未见异常，可能属于继发性疾病原因。
继发性冷纤维蛋白原血症可继发于以下疾病：癌症：如前列腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、胰腺癌及肝癌等；其他恶性肿瘤如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病等；转移癌发生冷纤维蛋白原血症比未转移癌的发生率要高。结缔组织疾病及某些皮肤病：如系统性红斑狼疮、系统性硬化症、类风湿关节炎、结节性红斑、贝赫切特综合征等。其他：非典型性肺炎、脑膜炎；心肌梗死、肝硬化、痛风、溃疡性结肠炎等均可出现冷纤维蛋白原血症。
2. 鉴别：本病需与以下疾病相鉴别：（1）冷球蛋白血症：血清中冷球蛋白含量增高，主要表现为血管炎的临床症状，即丘疹、紫癜、瘀斑、坏死、水疱、血疱或溃疡。血清冷沉淀试验阳性。该种病可导致血小板计数假性增高，应注意防范。（2）冷凝集素综合征：本病有出血现象及游走性血栓性静脉炎，但重者可发生血红蛋白尿及溶血性贫血。冷凝集试验中可看到细胞凝集。该类病例可导致红细胞计数结果假性减低，同时导致MCH和MCHC假性升高。
3. 冷纤维蛋白血症对检验的影响：相关的病例报道不多，血片上的冷纤维蛋白形态的图片资料也不多，只检索到两个（图11，图12），一个为条状分布一个为条状和团状分布，与我们发现的病例形态类似。冷纤维蛋白对检验结果的影响，对血常规检验的影响几乎是空白，国外也未发现病例报道。本病例提示血小板计数结果受到影响，导致假性升高。
图11. 国外图片资料
图12. 国外图片资料
还可能对血清蛋白定量测定有影响，去除的方法是：冷纤维蛋白原测定：将37℃分离的用EDTA抗凝的血浆，4℃放置24小时，如存在冷纤维蛋白原的沉淀，可用冷的盐水－EDTA溶液洗涤后，加入PH7.0的0.15M磷酸缓冲液盐水，37℃使沉淀溶解，即可以定量蛋白质。
4. 经过检索，目前未发现有冷纤维蛋白或冷纤维蛋白原存在，导致血小板计数不准确的相关报道。作者分析其原因可能有以下几点：
（1）因为有冷纤维蛋白存在或者过高，导致血液采集后，标本温度从37℃降低至实验室内环境温度25℃，导致这种纤维蛋白开始出现凝集。在推片过程中，将这种半凝聚状态的纤维蛋白成分推出血片上的条状或片状现象。而在血浆中，这种冷纤维蛋白可能没有形成条状和片状，或许其形态与血小板大小类似，或许可黏附血小板，但不会导致血小板物质含量（MPM）升高，因为他实际上不是与血小板物质相同的那类物质。
（2）血液标本接触玻片后，其温度更低于室温，这种冷纤维蛋白更加易于析出或凝聚，在载玻片和推片中形成凝集状，在推片过程中推拉呈丝状，这与片上看到的同一方向的丝状纤维蛋白形态符合。是因冷纤维蛋白存在的情况下，因推片的因素是致使其在片子的中部形成条状或丝状形态，当数量较多时也可形成不规则团状结构，在片子的尾部，因推片因素可以导致其形成较大面积的团块。
（3）其他因素：血浆中除了血细胞外，几乎没有其他有形成分。或许是在EDTA抗凝剂的诱导下，某种纤维蛋白析出，在血片上形成这种纤维状沉淀。这种理论或许与EDTA导致的血小板聚集原理类似。
（4）冷纤维蛋白的存在。
5. 解决办法：因为没有相关报道，我们遇到的此病例没有做过多的细致研究。为了确保该病人的血小板计数结果准确，我们采用显微镜计数方法，给出的最终结果是174×109/L，这与以往计数结果较为一致。如果再次遇到类似病例，可以考虑将标本在37℃水浴之后再行测定，比较一下前后两次的结果差异，同时查看血涂片。或者采血后用急诊模式迅速上机检测。查看血清蛋白结果，查看血清蛋白电泳结果，或者参照上面提到的分离冷纤维蛋白原的方法进行排除试验。这就是因冷纤维蛋白造成血小板检测结果不同仪器及同仪器三个通道检测结果不同的因素吗？欢迎大家讨论和探讨。
