罕见的尿液标本同时发现三种结晶病例分析
尿液经离心沉淀后，在显微镜下可观察到形态各异的有形成分，包括盐类结晶。结晶的析出取决于体内代谢物质与离子在尿液中的溶解度、浓度、pH值、温度及胶体状况等因素[1]。一般说来，一份尿液标本多数情况下可见到一种结晶的一种形态或几种形态，偶见两种结晶共存。近日对我院一名小儿普外科患者术前筛查，进行尿常规检验时，发现该患儿尿液沉渣中同时有三种结晶共存，在临床上非常罕见，现对其报道，并进行文献复习。
一、病例介绍
患者，女，2岁，于5天前无明显诱因出现持续性腹痛，伴恶心、进食后呕吐，约10余次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛缓解；伴发热，大便4天未排。于当地医院就诊，彩超提示腹腔淋巴结肿大，考虑胃肠炎，予头孢（具体不详）静滴，腹痛未见缓解。为进一步诊治前来我院就诊，完善检查。血常规：白细胞：14.93×109/L，CRP：11.00mg/L，肝功能：总胆红素：28.2μmol/L，结合胆红素：16.2μmol/L，非结合胆红素：12.0μmol/L，血淀粉酶：192U/L，脂肪酶：267.9U/L。尿常规仪器结果：BLD阴性，PRO+-，GLU正常，NIT阴性，LEU阴性，URO1+，BIL1+，KET3+，pH值6.50，SG 1.030，除结晶104.70/μl外，其余尿液有形成分结果均正常。患者其他检验结果未见明显异常。彩超提示胆总管囊肿，盆腔少量积液。经查以“胆总管囊肿”为诊断收入院，准备择期手术。近来无咳嗽咳痰，饮食睡眠较差，小便正常，大便4天未排，体重近期稍下降。
定量检查尿结晶增多，复检离心标本后，镜检时见到三种不同形态的结晶，除常见的草酸钙结晶（图1，图2绿色箭头）易于鉴定外，其他两种较形态较为特殊，需要鉴定。现分别描述其形态及鉴定过程。
二、鉴别过程
首先查看下面两幅显微镜高倍镜下的结晶形态（图1，图2）
图1. 三种不同形态的结晶（×400）
图2. 三种不同形态的结晶（×400）
根据尿pH，三种结晶形态各异，考虑属于完全不同类型的典型，需要通过理化实验对其进行鉴别，参考表1[1]。首先观察尿沉渣外观，然后将标本分为三份，再分别加乙酸、氢氧化钾和盐酸，观察结晶形态的变化，结果如下：
表1. 三种尿液结晶理化鉴别表
1. 尿沉渣颜色：尿沉渣呈浅棕黄色（图3），肉眼仔细观察可见有金属光泽的浅棕黄色细小颗粒。根据尿沉渣的颜色，未知的结晶为尿酸结晶、尿酸盐结晶或磷酸铵镁结晶的可能性大。
图3. 尿沉淀物外观
2. 树根状结晶：树根状的结晶中心为棕黄色圆球状，大小不一，并向四周伸出多个不规则、长短不一的突起，类似树根状（如图1，图2红色箭头所指）。加氢氧化钾溶液后这种类似树根样结晶消失，另两种结晶形态未改变：据形态学特点和理化实验结果，树根状结晶可判断为尿酸铵结晶。
3. 呈楔状或枯木样的不典型结晶：图1和图2中心部位可见较大较长的结晶（蓝箭头所指），经加碱后也未见溶解，但形态又发现有呈棱柱状形态，且有聚集在一起现象，通过pH值、加乙酸溶解、加氢氧化钾不溶的现象，结合形态特点判断其为磷酸铵镁结晶（图4），此外还可见到草酸钙结晶（图5，绿箭头），在低倍镜下还可见呈串状磷酸铵镁结晶（图6）。
图4. 磷酸氨镁结晶（×400）
图5. 磷酸氨镁结晶和草酸钙结晶（×400）
图6. 呈串状磷酸氨镁结晶（×100）
4. 加盐酸：三种结晶均消失。
5. 加冰乙酸：两种结晶消失，仅剩典型的草酸钙结晶（图7）
图7. 草酸钙结晶
至此同一尿标本中的三种结晶均根据理化性质和形态特点予以确认。
三、讨论与分析
结晶是1630年法国学者Fabricius Nicolaus De Peiresc（1580-1637）首次用显微镜研究尿液时所描述的第一个颗粒[2]，尿液中大部分盐类结晶无临床意义，大多数与摄取的食物、尿液温度或酸碱度变化相关，但尿液结晶大量出现可能提示机体的代谢异常或某些病理因素。
尿液中的结晶形态复杂多变，同一种结晶可呈现多种形态。传统的方式通过尿液的酸碱度进行分类，但单纯用这种方式分类有一定局限性，因为有的结晶不仅可出现于酸性尿液中，也可出现于中性或碱性尿液中，这样仅通过尿液酸碱度对某些结晶难以鉴定[3]。如本病例尿液中所见的三种结晶，草酸钙结晶可在酸性到弱碱性的尿液中出现，尿酸铵结晶和磷酸铵镁结晶在弱酸性到碱性尿液中均可见。日常工作中常根据尿沉渣中结晶的形态，不仅要结合尿液pH，还要通过加酸、加碱、加有机溶剂或加热等手段对结晶的综合认识进行鉴别[4]。本例病例中所见的三种结晶，对于两种形态典型的结晶可以根据形态判断为尿酸铵结晶和草酸钙结晶，对于楔状或枯木样的不典型未知结晶通过上述方法结合尿液的外观进行判断，该结晶的形态特征也支持为磷酸铵镁结晶。在一些情况下，还要借助相应结晶的定性试验进一步鉴定。对于疑难或少见形态的结晶，还需要借助偏振光下晶体双折射特性或红外光谱进行鉴别[5,6]。
结晶尿可累及肾脏和下尿路，可对人体产生急性和慢性影响。与此同时，尿结晶还可能与疾病发展相关，及时正规监测尿结晶对疾病诊疗具有重要意义。例如生理性结晶多来自食物及机体的正常代谢，一般无临床意义，但当其大量持续出现于患者新鲜尿液中时，又是尿路结石的诊断依据之一[7]。本病例为女性婴儿，婴儿每日尿量少，肾小管的浓缩、稀释功能较低，肾脏不能有效地排出过多的水分和溶质，肾小管吸收功能差，因此尿液出现三种体积较大的结晶对患儿泌尿系统的损伤理论上要比对成人损伤大。尿液析出结晶是产生尿石症的前提条件[8]，一旦结晶体在泌尿系统内被吸附或固定下来，在尿液的过饱和，从而引发进一步的成核、生长和聚集，就可能逐渐长大形成结石[9]。有报道称在儿童尿石症的发病率呈逐年增高的趋势，可能与儿童的泌尿系统生理及代谢的特殊性、发生尿路感染和尿路畸形等因素有关。通过对本病例的结晶形态的鉴别及可能与尿石症关系的认识，我们认为对于尿液多次出现大量巨大结晶的患者，应定期监测其尿液有形成分，期望通过预防尿液结晶的产生，阻断形成结石的条件。
（致谢：中国医学科学院北京协和医院张时民老师对本文的修改与指导）
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