胆囊结石伴急性胆囊炎患者尿中发现亮氨酸结晶一例分析

【作者简介】贾茹，主管技师，吉林省梅河口市中心医院检验科主管技师，执业医师；哈尔滨医科大学临床检验诊断学专业硕士研究生；从事临检和生化检验工作5年，善于总结和分析工作中的案例。参与编写及完成国家自然基金项目，发表SCI文章2篇，省级以上期刊文章7篇；并在“检验医学”微信公众平台发表文章10余篇。2017-2018连续两年荣获检验医学微信公众平台原创稿件评比二等奖；2019年11月荣获第七届全国医院品管圈大赛优秀奖。

【编者按】亮氨酸结晶（leucine crystal）在许多专业图谱书和教科书上都有提及，但是其独特的形态学特征和图像，在国内出版的图书中均非常少见或空缺。在国内临床病例中真是这样的病例很少见吗？本篇文章通过一个病例的介绍，结晶的鉴别，给大家展示了众多的亮氨酸结晶形态学图像，确实是一个非常好的案例，值得大家借鉴和学习。

一、临床病例介绍

患者，女，入院前5小时进食后因出现上腹疼痛，为阵发性钝痛，向右肩背部放射痛，无恶心、呕吐，既往有胆囊结石病史，自行口服胃药及治疗胆囊结石等药物，为进一步诊治来院，门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。否认肝炎病史及其密切接触史。查体：上腹部及右上腹压痛阳性，右上腹显著，局部腹肌紧张，无反跳痛，Murphy征阳性。

二、实验室检查分析

尿液外观呈微黄色；PH 6.0，隐血+-；蛋白质-；胆红素-；白细胞-；尿胆原-；尿沉渣镜检可见大量草酸钙结晶及淡黄色稻草捆形不明晶体，还有同心圆形及带有放射状条纹圆形的晶体。尿分析结果见图1，结晶形态见图2。总胆红素29.3μmol/L，直接胆红素21.6μmol/L，谷丙转氨酶227U/L，谷草转氨酶489U/L，γ-谷氨酸转移酶731U/L。乙肝两对半及肿瘤标记物：结果未见异常。

图1. 尿分析检查结果

图2. 草酸钙结晶及淡黄色稻草捆形不明晶体（×40倍镜）

三、鉴别分析

1. 颜色及形态：不明晶体呈淡黄色，类圆形，稻草捆形。在日常工作中我们可发现草酸钙结晶也有稻草捆形的形态，形态对比见图3。进一步观察及对比发现，镜下可见的草酸钙结晶形态多呈现无色，方形加对角线状，且尿液干化学结果：胆红素及尿胆原都呈现阴性结晶颜色不存在黄染问题。因此，这种不明晶体是不是草酸钙结晶需进一步鉴别。

图3. 形态对比，左侧为不明晶体，右侧为草酸钙结晶（×40倍镜）

2. 酸碱溶解试验：草酸钙结晶溶于盐酸，不溶解于乙酸及氢氧化钠。分别滴加了乙酸及氢氧化钠，未见不明晶体溶解消失。酸性环境，淡黄色，类圆形，稻草捆形，综合以上的鉴别试验以及对照图谱，除草酸钙结晶外，锁定了另一种病理性结晶——亮氨酸结晶。

亮氨酸结晶的鉴别方法:不溶于盐酸，溶解于乙酸及氢氧化钠。亮氨酸试验：即取少量尿沉渣，滴加10%硫酸铜溶液，混匀。若呈现蓝色，且加热不还原，即可确认为亮氨酸结晶。虽然酸碱试验结果与亮氨酸结晶不符，但仍进行了亮氨酸试验。

3. 亮氨酸试验：尿液离心沉淀后取尿沉渣少量，滴加3滴10%硫酸铜溶液，放置室温5-10min，镜检观察，结晶颜色发生变化，呈现黄绿色（反应时间较短，延长反应时间或加热后颜色变化更加明显）。70℃水浴加热3-5min，镜检观察结晶有无溶解，颜色变化等，结果可见结晶颜色深染，呈蓝黑色，且未溶解。可确定为亮氨酸结晶。见图4。

图4. 亮氨酸试验晶体染色变化（×40倍镜）

四、讨论与分析

1. 亮氨酸结晶：文献资料显示，亮氨酸是蛋白质分解的产物，呈淡黄色或褐色小球形或油滴状，有同心圆或者密集辐射状条纹，折光性强[1]。除以上典型的形态外，还可凝集成团以及案例中所见的稻草捆状。亮氨酸结晶多种形态可见图5、6、7、8、9、10。

（备注：以上形态图片均在×40倍镜下拍摄）

2. 亮氨酸结晶的临床意义：是一种病理性结晶，出现此结晶多提示预后不良，资料显示多与严重的肝脏疾病有关，见于急性肝坏死，组织大量坏死性疾病，急性磷中毒，糖尿病昏迷，白血病，也可见于代谢紊乱性疾病。亮氨酸结晶与酪氨酸晶常可同时出现。

3. 病例小结：针对此胆囊结石伴急性胆囊炎患者，怎么会出现亮氨酸结晶呢？虽然是胆囊疾病，但我们追溯文章开篇辅助检查部分可发现，肝功检查报告中，谷丙转氨酶及谷草转氨酶有大幅度提高，这提示可能存在一定的肝脏损伤，这便是亮氨酸结晶出现的直接诱因。由于总胆红素及直接胆红素升高数值不明显，因此尿分析结果未见显著异常。

五、小 结

尿液结晶的形态千变万化，而书本中描述的常是最典型的形态。本文中展示了亮氨酸结晶的典型形态及不常见的形态。其中有一个点必须要指出的是酸碱鉴别试验，通过多个案例，多次试验得出的结论，亮氨酸结晶并不溶于乙酸和氢氧化钠。但在国外形态学专著中特别提到溶于热乙酸、热酒精和氢氧化钾[2]，本实验中未对溶解过程加热处理，或许是一个缺陷，下次遇到亮氨酸结晶时再尝试在加热后观察结晶溶解情况。

除此之外，通过此病例需要我们引起注意的是尿分析检测结果，虽然现在已经智能时代，但显微镜检查仍是金标准，不能只看机器检测结果，常规检查不能丢了显微镜。最后，要培养临床思维，结合临床症状体征，实验室检查结果，综合分析，以便为临床医生提供最有利的诊疗依据。  

参考文献

1. 张时民，实用尿液有形成分图鉴[M]. 北京，人民卫生出版社，2014，22、36。

2. Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan. Textbook of Urinalysis and Body Fluids. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.