尿液胱氨酸结晶致肾结石病一例分析

尿沉渣中可以观察到多种结晶，尿液结晶的析出是产生尿石症的前提条件。临床工作中尿石症患者进行尿常规检测时，在尿沉渣中经常查见各种结晶，如草酸钙（单水合和双水合）结晶、尿酸结晶、磷酸钙结晶、磷酸铵镁结晶、无定形尿酸盐结晶和磷酸盐结晶等。近日在我院一名年轻男性左侧输尿管上段结石、双肾结石合并左肾积水的患者尿沉渣中找到了胱氨酸结晶，在临床上非常少见，本文报道该病例，并进行文献复习。

一、病例简介

患者，男，21岁，以前曾有多次严重的肾结石发作，此次无明显诱因腰疼3天，有间断血尿，于门诊进行超声及尿常规检查，超声结果提示左侧输尿管上段结石、双肾结石合并左肾积水，尿常规结果可见尿液pH值7.50，尿RBC23.1/μl，其余结果正常，尿液离心后镜检可见大量胱氨酸结晶（图1，图2）。为进一步诊治收入院，两次行经皮肾镜激光碎石取石术治疗。患者2016年、2017年曾在我院行输尿管软镜碎石取石术，结石鉴定为少见的胱氨酸结石。

二、尿沉渣中胱氨酸结晶的形态

尿沉渣中可见无色六边形薄片样结晶，边缘清晰、折光性强，有的结晶单独存在，有的结晶堆叠在一起（图3），有大有小（图4）。从形态上看，为典型的六边形胱氨酸结晶。

图1. 尿沉渣中可见胱氨酸结晶

三、讨论与分析

1811年Wollaston^[1]最先描述了胱氨酸，他从一位病人身上提取一大块金棕色膀胱结石，认为该物质具有氧化物的化学性质，假设由膀胱壁分泌，称之为“囊性氧化物”。尽管后来证明假设错误，为保留其最初发现的膀胱结石形式，这种氨基酸最终被命名为“胱氨酸”。尿液中出现大量胱氨酸即为胱氨酸尿症。胱氨酸尿症是一种典型的常染色体隐性遗传疾病，其特征是胱氨酸、赖氨酸、鸟氨酸和精氨酸在近端肾小管和胃肠道上皮细胞中的转运受损。在涉及的四种氨基酸中，唯一对临床有影响的是胱氨酸^[2]。尿路中胱氨酸浓度升高是形成肾结石的原因，尿液酸化和浓缩有助于结石形成^[2]。由胱氨酸尿症形成的肾结石经常复发，复发率男性高于女性。早在1955年，Harris等学者^[3]就认为胱氨酸尿症的遗传学比较复杂。随着对引起胱氨酸尿主要基因的鉴定，胱氨酸尿的生理基础已基本被揭示。目前认为，胱氨酸尿症由2号染色体上的SLC3A1和SLC7A9突变引起。SLC3A1具有常染色体隐性遗传，而SLC7A9在外显率和临床表现上具有变异性^[4]。

尿液胱氨酸结晶仅出现在胱氨酸尿症的患者尿液中，我们在一名年轻男性肾结石患者尿沉渣中找到胱氨酸结晶，患者自述以前曾多次严重的肾结石发作，常有肾绞痛。有文献报道，胱氨酸溶解度高度依赖于尿液pH值、胱氨酸浓度和尿液大分子。胱氨酸的溶解度在尿液中随着pH值的增加而增加^[5]。该患者尿液pH7.5，理论上胱氨酸的溶解度应增加，尿液中应该少见胱氨酸结晶，在此pH值下尿液仍可见大量胱氨酸结晶，若尿液pH降低，胱氨酸浓度将更高，胱氨酸结晶更易见。这种胱氨酸结晶更易形成结石，可能因此患者反复多次结石发作并有间歇血尿。该患者前次住院手术中取石，经检测为胱氨酸结石。胱氨酸尿症的治疗通常侧重于通过水合作用、饮食调整、尿碱化和/或使用螯合剂来增加尿胱氨酸的溶解度。典型的目标是将尿胱氨酸浓度降低到＜250至300毫克/升，以减少结石形成^[6]。

通过对本病例的了解、诊断与认识，我们认为应对胱氨酸尿症引起的尿石症患者术后继续抗结石治疗，多饮水，适当运动，并定期监测超声和尿液有形成分。因为尿液胱氨酸结晶与胱氨酸结石的形成密切相关，期望通过监测尿液中胱氨酸结晶的多少调整进一步的诊治方案，或者开展对血液及尿中胱氨酸进行定量检测，将对患者诊治更有价值，此类病例今后仍需进行更多的研究。

（致谢：中国医学科学院北京协和医院张时民老师对本文的修改与指导）

参考文献

1. Wollaston WH.On Cystic Oxide, a New Species of Urinary Calculus[J]. Med Phys J,1811,25(145):254-259.

2. Palacin M,Goodyer P,Nunes V,et al.The metabolic and molecular bases of inherited disease[M].New York:McGraw Hill, 2001: 4909-4932.

3. Harris H, Mittwoch U, Robson EB, et al. Phenotypes and genotypes in cystinuria[J]. Ann Hum Genet, 1955, 20(1): 57-91.

4. Eggermann T, Venghaus A, Zerres K. Cystinuria. An inborn cause of urolithiasis[J]. Orphanet J Rare Dis, 2012, 7(19): 1-11.

5. Nakagawa Y, Coe FL. A modified cyanide-nitroprusside method for quantifying urinary cystine concentration that corrects for creatinine interference[J]. Clin Chim Acta, 1999, 289(1-2): 57-68.

6. Barbey F, Joly D, Rieu P, et al.Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long-term results[J]. J Urol, 2000, 163(5): 1419-1423.