早期前体T淋巴母细胞白血病基因表达谱的检测与治疗新靶点

作者：石红霞

单位：北京大学人民医院电镜室

早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病（early T cell precursor acute lymphoblastic leukemia，ETP-ALL）是2016年WHO淋巴造血组织肿瘤分类提出的一种T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）建议分类亚型^[1]。2009年Coustan-Smith等首次提出部分T-ALL细胞起源于ETP细胞的假设，并通过免疫表型以及基因表达谱分析在儿童T-ALL中证实了ETP-ALL这一独特亚型的存在^[2]。ETP-ALL占儿童T-ALL的12.0%～16.2%，在成人T-ALL中的发生率更高，可达22.1%^[3]，ETP细胞起源于干细胞向T细胞分化起始阶段，具有髓系和T系双向发育能力。

ETP-ALL存在特殊的细胞形态，如血小板和有核物质的吞噬现象、细胞化学中有髓过氧物酶表达等^[2]，有时会造成诊断上的混淆。ETP-ALL的诊断主要依靠免疫表型，免疫表型为既有早期T标志（cCD3+，CD7+，CD1a-，CD8-，CD5dim/-）；又有髓系和干细胞的标志抗原有一个或多个阳性（CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b、CD65），CD5通常阴性，即使阳性，幼稚细胞的表达率也＜75%^[4]。

一般认为，ETP-ALL对诱导化疗反应差、缓解率低，长期生存差等^[1]。部分研究则认为ETP-ALL较其他T-ALL的预后并无明显差异^[5]。近期较大样本分析显示，采用合理有效的治疗后，ETP-ALL分型没有预后意义^[6]。国外文献报道成人T-ALL 5年OS率可达60%～70%，而我国T-ALL患者总体疗效并不理想，进行异基因造血干细胞移植（allo- HSCT）往往成为不得不采用的选择。根据ETP-ALL基因突变及分子调控机制的研究来探索新的治疗靶点显得尤为重要。

通过基因谱分析发现，ETP细胞T-ALL相关基因突变较少见，如NOTCH1、CDKN1/2等常见于T-ALL的突变在ETP-ALL患者中的发生率较低，而髓系相关基因突变频率高，儿童中常见调节细胞因子受体和RAS通路的激活突变（NRAS、KRAS、FLT3、IL7R、JAK3、JAK1、SH2B3、BRAF）；干扰造血（GATA3、ETV6、RUNX1、IKZF1、EP300）以及组蛋白修饰（EZH2、EED、SUZ12、SETD2、EP300）的失活突变。而成人的资料显示，除儿童常见的突变外，影响DNA甲基化的突变DNMT3A、IDH1、IDH2 、TET2、TET3、WT1等在成人ETP-ALL患者中的发生率也较高^[1]。这提示成人ETP-ALL较儿童ETPALL的生物学以及遗传特性更接近AML。

新的治疗靶点：

1. 影响DNA甲基化的表观遗传学异常突变：在 T-ALL中DNMT3A的突变发生率在15%-20%。在ETP亚型中DNMT3A突变发生频率更高，且与不良预后相关，总生存期明显缩短。目前已有体外研究的证据[7]支持地西他滨预处理后细胞系化疗药的敏感性提高。去甲基化药物（如地西他滨）可能对该类患者具有一定的治疗前景，联合化疗或者桥接移植可能是提高疗效的一个方向。

2. JAK/STAT通路的激活突变：JAK/STAT抑制剂ruxolitinib在体外对ETP- ALL细胞具有抗白血病效应^[8]。

3. FLT3突变：在ETP-ALL约35%有FLT3突变，免疫表型特点为CD2+/CD5-/CD13+/CD33-，是预后不良的标志之一。体外试验表明有FLT3突变的ETP-ALL细胞系对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）敏感^[9]。

4. 髓系标志物：髓系标志物如CD13的表达和较低的5年OS率相关。CD33不表达的ETP-ALL患者CR1率更高。有研究表明，靶向药物Mylotarg（CD33单抗）对于表达CD33的ALL细胞在体内外均有效果^[10]。

对于新的治疗靶点，部分药物已经在进行一期临床试验，希望这些试验结果能改变目前的治疗策略，改善ETP-ALL的预后。

参考文献

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia［J］. Blood, 2016, 127（20）:2391-2405. 

2. Coustan-Smith E, Mullighan CG, Onciu M, et al. Early T- cell precursor leukaemia: a subtype of very high-risk acute lymphoblastic leukaemia［J］. Lancet Oncol, 2009, 10（2）: 147-156. 

3. Bond J, Graux C, Lhermitte L, et al. Early Response- based therapy stratification improves survival in adult early thymic precursor acute lymphoblastic leukemia: a group for research on adult acute lymphoblastic leukemia study［J］. J Clin Oncol,2017, 35（23）:2683-2691. 

4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia［DB/OL］. Version Ⅰ.2017. 

5. Patrick K, Wade R, Goulden N, et al. Outcome for children and young people with Early T- cell precursor acute lymphoblastic leukaemia treated on a contemporary protocol, UKALL 2003［J］. Br J Haematol, 2014, 166（3）: 421-424.

6. Bond J, Graux C, Lhermitte L, et al. Early response- based therapy stratification improves survival in adult early thymic precursor acute lymphoblastic leukemia: a group for research on adult acute lymphoblastic leukemia study［J］. J Clin Oncol, 2017, 35（23）: 2683-2691.

7. Lu BY, Thanawala SU, Zochowski KC, et al. Decitabine enhances chemosensitivity of early T-cell precursor-acute lymphoblastic leukemia cell lines and patient- derived samples［J］. Leuk Lymphoma, 2016, 57（8）: 1938- 1941.

8. Maude SL，Dolai S，Delgado Martin C，et al．Efficacy of JAK /STAT pathway inhibition in murine xenograft models of early T-cell precursor( ETP) acute lymphoblastic leukemia［J］．Blood，2015，125 (11) : 1759-1767.

9. Neumann M, Coskun E, Fransecky L, Mochmann LH, Bartram I, Sartangi NF, et al. FLT3 mutations in early T-cell precursor ALL characterize a stem cell like leukemia and imply the clinical use of tyrosine kinase inhibitors. PLoS ONE. (2013) 8: e53190

10. Golay J, Di GN, Amico D, et al. Gemtuzumab ozogamicin（Mylotarg）has therapeutic activity against CD33 acute lymphoblastic leukaemias in vitro and in vivo［J］．Br J Haematol, 2005, 128（3）: 310- 317.