正常孕妇不同孕期血清脂代谢和肾功相关指标参考区间的建立
作者：孙成满 刘勇 吴丽娜
【摘要】目的：通过检测正常孕妇孕前、不同孕期血清脂代谢[总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、载脂蛋白A1（Apolipoprotein-A1，Apo-A1）、载脂蛋白B（Apolipoprotein-B，Apo-B）]，肾功[尿素（Urea）、肌酐（Creatinine，Crea）、胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）、尿酸（Uric acid，UA）] 相关指标的含量，并进行统计学比较，以期建立有差异指标在正常孕妇不同孕期的参考区间。方法：本研究共纳入123名孕妇，按照孕前和孕周分为10组，分别为孕前、孕周≤8weeks（W）、8W＜孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W。每名孕妇均于上述10个时间点，于清晨空腹采集静脉血3.0mL，应用雅培C16000全自动生化分析仪检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA的含量，并采用SPSS 26.0统计学软件进行分析，比较相同指标不同时间点之间是否存在统计学差异，并对于有差异的指标建立不同孕周的95%参考值范围的参考区间。结果：TC在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕中晚期显著高于孕前，建立相应的参考区间为：孕周≤8W（2.75，5.29），8W＜孕周≤12W（3.03，5.35），12W＜孕周≤16W（3.37，5.99），16W＜孕周≤20W（3.64，6.60），20W＜孕周≤24W（3.88，7.37），24W＜孕周≤28W（4.14，7.88），28W＜孕周≤36W（4.50，8.30），36W＜孕周≤40W（4.34，8.86）；TG在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕晚期显著高于孕前，孕晚期时可增加3倍，变化最为明显，建立相应的参考区间为：12W＜孕周≤20W（0.82，3.21），20W＜孕周≤28W（1.07，4.48），28W＜孕周≤32W（1.33，5.60），32W＜孕周≤40W（1.84，6.29）；HDL-C在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕中期显著高于孕前，在24W＜孕周≤28W时，达到最高，建立相应的参考区间为：8W＜孕周≤12W（0.99，2.28），12W＜孕周≤20W（1.18，2.57），20W＜孕周≤40W（1.27，2.81）；LDL-C在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕晚期达到最高，显著高于孕前，24W（1.63，4.43），24W＜孕周≤28W（1.75，4.89），28W＜孕周≤40W（2.04，5.40）；Apo-A1在孕前与不同孕期间在统计学差异，与HDL-C具有近似的变化趋势，在孕中期显著高于孕前，在24W＜孕周≤28W时，达到最高，建立相应的参考区间为：8W＜孕周≤12W（1.28，2.30），12W＜孕周≤20W（1.54，2.42），20W＜孕周≤40W（1.69，2.78）；Apo-B在孕前与不同孕期间存在统计学差异，与LDL-C具有近似的变化趋势，在孕晚期达到最高，显著高于孕前，建立相应的参考区间为：孕周≤12W（0.40，1.07），20W＜孕周≤28W（0.63，1.56），28W＜孕周≤40W（0.77，1.73）；Urea在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕早期即开始显著降低，可降低一半，建立相应的参考区间为孕周≤8W（1.79，4.68），8W＜孕周≤36W（1.57，3.86），36W＜孕周≤40W（1.89，4.31）；Crea在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕早期即开始显著降低，在孕中期20W＜孕周≤24W时，可达到最低，建立相应的参考区间为孕周≤8W（34.9，60.2），8W＜孕周≤12W（32.6，53.2），12W<孕周≤16W（31.4，50.5），16W＜孕周≤32W（29.5，52.5），32W＜孕周≤36W（30.6，54.6），36W＜孕周≤40W（33.4，58.5）；Cys-C在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕中期开始出现升高，孕晚期显著升高且升高速度加快，建立相应的参考区间为8W＜孕周≤12W（0.54，0.86），12W＜孕周≤16W（0.56，0.88），20W＜孕周≤24W（0.59，1.01），24W＜孕周≤28W（0.62，1.09），28W＜孕周≤32W（0.70，1.26），32W＜孕周≤36W（0.77，1.44），36W＜孕周≤40W（0.88，1.68）；UA在孕前与不同孕期间存在统计学差异，在孕早期出现下降，8W＜孕周≤12W时最低，孕中晚期升高，孕晚期可升高至与孕前一致，建立相应的参考区间为孕周≤8W（135，317），8W＜孕周≤24W（133，292），25W＜孕周≤32W（142，321），33W＜孕周≤36W（156，354）。结论：实验中许多指标的不同孕期都与孕前存在显著性差异，与孕前比较，TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Cys-C、UA在孕期含量显著升高，Urea、Crea在孕期含量显著降低，尤其在孕晚期表现更为明显，这表明对于诊断妊娠期特有疾病如妊娠期高血压疾病等，有必要采用妊娠期特定的参考区间。因此建立正常孕妇不同孕期的参考区间具有十分重要的意义。
【关键词】参考区间；妊娠；脂代谢；肾功
孕妇是一个特殊的群体，在整个孕期，其承担着本身及胎儿所需要的各种营养物质的摄取及代谢物的排泄，故孕妇的健康既关系到其本身的安危，同时又承载着胎儿的正常发育。妊娠期高血压疾病是孕妇最常见的并发症之一，其发病率约为5.2-8.2%[1]。该疾病会造成孕妇全身小动脉痉挛，极大的增加了孕妇发生胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥散性血管内凝血，胎儿发生宫内发育迟缓、早产和宫内死亡的风险；在分娩后则会增加产妇未来患高血压和心脑血管疾病的风险[2]。因此，早期发现并尽早治疗是防止妊娠期高血压发生不良事件的有效方式。妊娠晚期异常升高的血清总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及异常降低的高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平是妊娠期高血压的危险因素[3]，妊娠中期到妊娠晚期过高的TG水平与妊娠期高血压疾病风险增加相关，可作为妊娠期评估高血压疾病风险的随访参数[4]。妊娠期高血压常发生肾小血管痉挛，导致肾脏供血不足，肾血流量降低，从而使肾脏排泄的尿素（Urea）、肌酐（Creatinine，Crea）减少，导致血清Urea、Crea升高，并且其升高程度与妊娠高血压综合征患者的病情严重程度相关[5]。因此，通过实验室检测结果准确判断孕妇脂代谢、肾功相关指标的变化在妊娠期高血压综合征的诊断、治疗效果监测方面起到重要的作用。
目前已有文献报道，脂类是合成母体雌、孕激素及胎儿脑组织和肺表面脂类活性物质的主要原料，正常孕妇血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B含量均高于健康育龄期女性，孕妇孕期合适的高脂状态是保证胎儿正常发育的重要因素之一[3]。妊娠期间孕妇承担着本身及胎儿体内代谢物的排泄，随着孕龄的增加孕妇血容量不断增大，导致血清Urea、Crea和尿酸（Uric acid，UA）下降约25%[6]，作为妊娠期反映肾小球滤过功能最好指标的胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）在妊娠早、中期变化不大，在妊娠晚期将出现升高[7-9]。然而，这些文献报道建立的参考区间多分为三个孕期或只单独以孕早期、孕晚期作为研究样本[10-13]，且不是针对同一组正常孕妇，以孕前作为对照组、完全监测整个孕期脂代谢、肾功能指标的结果。因此，研究结果并不能更详细、准确的反映出妊娠期脂代谢、肾功能指标的动态变化过程。为了更好的鉴别和诊断妊娠期高血压综合征，保证孕妇和胎儿的健康，通过对同一组孕妇整个孕期的连续观察，建立详细的不同孕期的常规实验室指标的参考区间十分必要。因此，本文拟基于出生队列研究的123名正常孕妇为研究对象，通过检测其孕前、不同孕期（孕周≤8weeks（W）、8W＜孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W）血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA的含量，并进行统计学比较，以期建立有差异指标在正常孕妇不同孕期的参考区间，为妊娠期高血压综合征的诊断和治疗监测提供更有利的支撑。
一、研究对象与方法
1. 研究对象：本文以2016年10月至2018年4月纳入出生队列研究的，并符合本研究纳入和排除标准的123名（年龄29.8±2.7岁）健康孕妇为研究对象，每名孕妇均于孕前、孕周≤8W、8W＜孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W、32W<孕周≤36W、36W＜孕周≤40W共10个时间点空腹采集静脉血3.0mL，1200g离心10分钟，分离血清于-70℃冷冻保存，并集中检测。本研究得到了中国医科大学附属盛京医院伦理委员会的支持（伦理号：2017PS264K）。
（1）纳入标准：a）孕前肝功能、肾功能、血脂、血糖、甲状腺功能、尿常规、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒抗体、乙肝血清学标志物、丙肝抗体、甲肝抗体均正常；b）孕期无妊娠相关疾病，胎儿超声检查正常，严格按照出生队列要求采集静脉血；c）新生儿在出生后一年随访中无任何疾病。
（2）排除标准：基于CLSI C28-A3《Defining，Establishing，and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory；Approved Guideline-Third Edition》指南[14]建立。a）孕前和/或孕期过量饮酒（每天＞30克）或吸烟（每天＞20支香烟）或服用毒品；b）孕前和/或孕期高血压（收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg）；c）孕前肥胖（体重指数≥28kg/m2）或体重不足（体重指数≤18.5kg/m2）；d）孕前6个月内输血或献血，孕前4个月进行过手术；e）在本研究要求的时间点采血2周内曾服过药物；f）遗传性疾病史；g）孕前或孕期被诊断为肝病、内分泌疾病、肾功能受损、心脏病、癌症或其他慢性病；e）双胎或多胎妊娠等复杂妊娠。
2. 研究方法：血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA采用美国雅培公司ARCHITECT C16000全自动生化分析仪进行检测，具体检测方法详见表1。
3. 统计学方法：采用SPSS 26.0统计学软件进行分析（SPSS Inc., Chicago，IL USA）。采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验对定量数据进行正态性分析。若定量数据呈正态分布，用均值±标准差（X±S）表示，组间差异性检验采用配对t检验或方差分析，以95%参考值范围（双侧：X±1.96S；单侧：＞X-1.64S或＜X+1.64S）建立不同孕周的参考区间；若定量数据呈非正态分布，用中位数P50（四分位数间距P25，P75）表示，组间差异采用Kruskal-Wallis H检验，以95%参考值范围（双侧：P2.5-P97.5；单侧：＞P5或＜P95）作为参考区间。同时根据CLSIC28-A3文件[15]，计算参考区间下限和上限的90%的置信区间。P＜0.05认为有统计学差异。
二、研究结果
1. 血脂常规检测指标在孕期的变化：本文检测的血脂常规指标包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B，与孕前相比，各指标在孕期均有相应的变化。
TC在孕期各时间点水平与孕前相比均有统计学差异，P＜0.05；且孕期各时间点，除“28W＜孕周≤32W与32W＜孕周≤36W”之间没有统计学差异外，其余各时间点之间均存在统计学差异，P＜0.05，具体数据详见表2。TC在孕期的整体变化趋势为，孕早期呈现下降趋势，“孕周≤8W”、“8W＜孕周≤12W”TC的水平显著低于孕前，差异有统计学意义，且在“孕周≤8W”TC水平达到最低点，“8W＜孕周≤12W”开始上升；孕中、晚期高于孕前，并呈逐月增高趋势，直到“36W＜孕周≤40W”达高峰，可升高至孕前的2.5倍（图1 a）。
TG在孕前与“孕周≤8W”、“8W＜孕周≤12W”不存在统计学差异（P＞0.05），与其它各孕期间均存在统计学差异（P＜0.05）；在孕期各时间点，“孕周≤8W与8W＜孕周≤12W”不存在统计学差异（P>0.05）、“8W＜孕周≤12W与12W<孕周≤16W”存在统计学差异（P＜0.05）、“20W＜孕周≤16W与20W<孕周≤24W、20W<孕周≤24W与28W＜孕周≤32W”存在统计学差异（P＜0.05）。其余各连续时间点之间均不存在统计学差异（P＞0.05）。具体数据详见表2，TG在孕期的整体变化趋势为在孕早期“孕周≤8W”出现短暂降低，在“孕周≤8W”时TG水平达到最低点，“8W＜孕周≤12W”开始上升；孕中、晚期高于孕前，“12W＜孕周≤16W”开始具有统计学意义。并呈逐月增高趋势，直到“36W＜孕周≤40W”达到最高，孕晚期TG变化十分明显，可升高至孕前的4倍（图1 b）
HDL-C、Apo-A1具有相似的变化趋势，均为除“孕周≤8W”与孕前不存在统计学差异（P＞0.05）、其余孕期与孕前都存在统计学差异（P＜0.05）；且在不同孕期之间，均为孕周≤8W与8W＜孕周≤12W”存在统计学差异（P＜0.05）、“8W＜孕周≤12W与12W＜孕周≤16W”存在统计学差异（P＜0.05），“12W＜孕周≤16W与16W＜孕周≤20W”不存在统计学差异（P＞0.05），但“16W＜孕周≤20W与24W<孕周≤28W”存在统计学差异（P＜0.05）、而其余各组间均不存在统计学差异（P＞0.05），具体数据详见表2。HDL-C、Apo-A1在孕早期即开始升高，并在“24W＜孕周≤28W”达到最高，此时血清HDL-C、Apo-A1含量可是孕前的1.5倍左右，在孕晚期趋于平稳（图1 c；图1 d）
LDL-C、Apo-B具有相似的变化趋势，其中LDL-C在孕前除与孕期“16W＜孕周≤20W”不存在统计学差异（P＞0.05），与其它不同孕期均存在统计学差异（P＜0.05）；Apo-B则为孕前除与孕期“12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W”不存在统计学差异（P＞0.05），与其它孕期均存在统计学差异（P＜0.05）；LDL-C在不同孕期之间，除“孕周≤8W与8W＜孕周≤12W”、“28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W各组间”不存在统计学差异（P＞0.05），其余各连续各检测时间点间均存在统计学差异（P＜0.05）。Apo-B在不同孕期时间点之间，“8W＜孕周≤12W与12W＜孕周≤16W”、“16W＜孕周≤20W与20W＜孕周≤24W”、“20W＜孕周≤24W与28W＜孕周≤32W”存在统计学差异（P＜0.05）、其余各连续时间点之间均不存在统计学差异（P＞0.05）且“24W＜孕周≤28W 、28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W”各时间点间均不存在统计学差异（P＞0.05），具体数据详见表2。LDL-C、Apo-B在孕早期会有小幅下降，Apo-B降低速度快于LDL-C，在“孕周≤8W”即为最低，而LDL-C为在“8W＜孕周≤12W”降到最低，随后均逐月上升，一直到孕晚期“36W＜孕周≤40W”达到顶峰，均可为孕前的近1.5倍水平。（图1 e；图1 d）
2. 肾功能相关指标在孕期的变化：本文检测的肾功能相关指标包括Urea、Crea、Cys-C、UA，与孕前相比，各指标在孕期均有相应的变化。
Urea在孕期各时间点水平与孕前相比均有统计学差异（P＜0.05）；在不同孕期之间，除“孕周≤8W与8W＜孕周≤12W”、“32W＜孕周≤36W与36W＜孕周≤40W”存在统计学差异（P＜0.05）其余各孕期间均不存在统计学差异（P＞0.05），具体数据详见表2。Urea在整个孕期范围内主要呈下降趋势，具有统计学意义，其中在孕早期下降明显，而在孕中期下降速度减低且在“16W＜孕周≤20W”达到最低，最低水平时，可降低至孕前的1/2-3/4水平；随后会出现小幅上升直到孕晚期，但此时仍远低于孕前（图1 g）。
Crea在孕期各时间点水平与孕前相比均有统计学差异（P＜0.05）；在不同孕期之间，“16W＜孕周≤20W 、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W”各孕周间均不存在统计学差异（P＞0.05）、“28W＜孕周≤32W与32W＜孕周≤36W”也不存在统计学差异（P＞0.05），但“32W<孕周≤36W又与20W＜孕周≤24W（P=0.011）、24W＜孕周≤28W（P=0.037）”存在统计学差异。其余各连续孕期间均存在统计学差异（P＜0.05），具体数据详见表2。Crea变化趋势与Urea相接近，同样在孕早期下降明显，在孕中期下降速度减低且在“20W＜孕周≤24W”达到最低，可降低至孕前的2/3-3/4水平，随后出现小幅的上升直到孕晚期（图1 h）。
Cys-C除“孕周≤8W、16W＜孕周≤20W”与孕前相比不存在统计学差异（P＞0.05），其余各时间点水平与孕前间均存在统计学差异（P＜0.05）；且孕期各时间点之间均存在统计学差异（P＜0.05），具体数据详见表2。Cys-C在孕期的整体变化趋势为，孕早期与孕前一致或下降，在8W＜孕周≤12W降到最低，与孕前具有统计学差异，随后逐月上升，孕晚期时明显上升，孕晚期可升高至孕前的1.5倍（图1 i）。
UA除“36W＜孕周≤40W”与孕前相比不存在统计学差异（P＞0.05），其余各时间点与孕前相比均有统计学差异（P＜0.05），且孕期各时间点，“孕周≤8W与8W＜孕周≤12W”、“20W<孕周≤24W与24W＜孕周≤28W”、“28W＜孕周≤32W与32W＜孕周≤36W”存在统计学差异（P＜0.05），8W＜孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W、20W＜孕周≤24W各孕周之间均不存在统计学差异（P＞0.05）；24W＜孕周≤28W与28W＜孕周≤32W不存在统计学差异（P=0.088），具体数据详见表2。UA在整个孕期变化趋势表现为，在孕早期开始明显下降，在8W＜孕周≤12W时最低至孕前的3/4水平，孕中期开始平稳逐月上升直到孕晚期升高至可与孕前一致或升高（图1 j）。
注：a. c. e. g. h. i. j. 血清TC、HDL-C、LDL-C、Urea、Crea、Cys-C、UA在孕前及不同孕期呈正态分布，结果用折线图（平均值±标准差）表示。b. d. f. 血清TG、Apo-A1、Apo-B在孕前及不同孕期不完全呈正态分布，用箱式图（中位数±四分位数）表示；异常值（与箱子边缘距离大于1.5倍箱身长度）用“○”表示，极端值（与箱子边缘距离大于3倍箱身长度）用“＊”表示
图1. TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA在孕前与不同孕周（孕周≤8W、8W＜孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W）的变化分析。x轴为孕前、不同孕周时间点，y轴为各指标的含量
3. TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA指标在不同孕期间参考区间的建立：通过比较各指标TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA在孕前与不同孕期是否存在统计学差异，有差异则需要建立参考区间。如果无统计学差异，则无需建立该时期的参考区间。同时，对各孕期时间点进行统计学差异检验，若有差异，则建立各自单独的参考区间，若无差异，则建立一个统一的各无统计学差异时间点的参考区间。因此，本文建立TC：孕周≤8W，8W＜孕周≤12W，12W＜孕周≤16W，16W＜孕周≤20W，20W＜孕周≤24W，24W＜孕周≤28W，28W＜孕周≤36W，36W＜孕周≤40W；TG：12W＜孕周≤20W，20W＜孕周≤28W，28W＜孕周≤32W，32W＜孕周≤40W；HDL-C：8W＜孕周≤12W，12W＜孕周≤20W，20W＜孕周≤40W；LDL-C：孕周≤12W，12W＜孕周≤16W，20W＜孕周≤24W，24W＜孕周≤28W，28W＜孕周≤40W；Apo-A1：8W＜孕周≤12W，12W＜孕周≤20W，20W＜孕周≤40W；Apo-B：孕周≤12W，20W＜孕周≤28W，28W＜孕周≤40W；Urea：孕周≤8W，8W＜孕周≤36W，36W＜孕周≤40W；Crea：孕周≤8W，8W＜孕周≤12W，12W＜孕周≤16W，16W＜孕周≤32W，32W＜孕周≤36W，36W＜孕周≤40W；Cys-C：8W＜孕周≤12W，12W＜孕周≤16W，20W＜孕周≤24W，24W＜孕周≤28W，28W＜孕周≤32W，32W＜孕周≤36W，36W＜孕周≤40W；UA：孕周≤8W，8W＜孕周≤24W，25W＜孕周≤32W，33W＜孕周≤36W的参考区间。
TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA均建立双侧参考区间，TC、HDL-C、LDL-C、Urea、Crea、Cys-C、UA在孕前、孕期呈正态分布，用均值±1.96*标准差表示，TG、Apo-A1、Apo-B在孕前、孕期均呈非正态分布，用（P2.5，P97.5）表示，数据详见表3。
4. 参考区间上、下限90%的置信区间：为了进一步提高建立的参考区间的准确性与可变性，以适应更多的人群，并对参考区间的可变性进行定量度量，建立参考区间上下限90%的置信区间（Confidence interval，CI）（表4）。
三、分析与讨论
本研究通过对同一组从孕前到产后一年，均处于正常状态的123名孕妇检测并比较其孕前、不同孕期（孕周≤8W、8W＜孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、16W＜孕周≤20W、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W）血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA的含量，以期更精确、详细地展示孕妇不同孕期脂代谢、肾功能指标的动态变化，从而对有差异的指标建立相应孕期的参考区间，为妊娠期高血压等疾病的诊断和治疗提供有力的实验室支撑。本研究结果表明妊娠期血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA孕期与孕前均存在统计学差异，建立妊娠期特有的参考区间具有统计学意义。而在妊娠期检测孕妇脂代谢、肾功能指标对妊娠期特有疾病的监测和诊断具有十分重要的意义。同时，由于孕妇生理变化也会导致实验室指标出现不同程度的升高或降低，因此，建立孕妇妊娠期特有参考区间以辨别生理变化和病理状态是必要的。
在妊娠期，孕妇的血脂水平会出现生理性的升高。这是由于在正常妊娠时，孕妇会受到雌激素和孕酮水平增高以及胰岛素抵抗的影响，导致脂蛋白脂肪酶活性降低、肝脏产量增加、脂肪组织降解能力增强。所以正常妊娠状态下，孕妇体内血脂浓度、血浆脂蛋白和载脂蛋白会显著升高。孕妇的这种高血脂状态可以帮助母体自身减少糖原和蛋白质的消耗，把足够的游离脂肪酸等脂类物质以及因脂肪降解作用增强产生过多的酮体供给胎儿的胎肺、胎脑等组织。在妊娠晚期的血脂水平增高，可为之后的分娩期、产褥期而贮备能量。HDL-C可以参与胆固醇的逆向转运，降低妊娠期高脂血症的发生，具有抗动脉粥样硬化的作用，LDL则相反。而LDL-C的增加对胎盘类固醇的生成也很重要[16]。
1. TC：本研究结果显示TC在整个孕期内逐渐上升，孕中晚期更加明显，这符合孕妇的生理变化。孕前对照组结果与Ying chunmei等人[12]（3.0，6.0）mmol/L相符合。在孕早期与Petersen，Jesper Friis等人[13]的孕6-8周结果（2.8，5.5）mmol/L相接近；本文在36W＜孕周≤40W（4.34，8.86）mmol/L较怀孕初期可升高近1倍，与Klajnbard等人[11]的结果孕35-42W（4.4，8.8）mmol/L、Ying chunmei等人[12]的孕37-40W（4.3-8.7）mmol/L、以及Jin，Yi等人[17]的孕晚期（4.09，8.63）mmol/L的结果接近。
2. TG：本次研究结果显示在妊娠过程中，TG逐渐升高，在晚期可升高至孕前的4倍。这可能是由于妊娠期肝脏分泌增加，以及脂蛋白酶活性降低的妊娠生理变化。孕前对照组比Ying chunmei等人[12]的（0.4，2.7）mmol/L的参考上限低。本研究孕中晚期的参考上限比Ying chunmei等人[12]的孕24-28W（1.7，6.3）mmol/L、孕37-40W（1.6，8.1）mmol/L的结果低。但比Klajnbard等人[11]的孕21-28W（0.87，3.15）mmol/L、29-34W（0.98，3.59）mmol/L、35-42W（1.33，4.72）mmol/L的结果高。由于饮食不当是TG升高的主要原因，这可能造成了各研究结果间的差异。
3. HDL-C、Apo-A1：本研究中HDL-C孕前对照组比Klajnbard等人[11]的（1.0，2.7）mmol/L的参考上限低，比Ying chunmei等人[12]的（0.6，1.5）mmol/L高，这可能由于样本地理位置间的差异。在孕中晚期结果与Klajnbard等人[11]在孕21-34W（1.4-3.0）mmol/L、孕35-42W（1.4，2.9）mmol/L的结果接近。Apo-A1在整个孕期逐渐升高，且本研究中，通过组间差异性比较得到，HDL-C与Apo-A1在建立参考区间分组时具有相同分组，均为8W＜孕周≤12W，12W＜孕周≤20W，20W＜孕周≤40W三组，验证了Apo-A1可以反映HDL-C的水平。
4. LDL-C、Apo-B：本研究中LDL-C整个孕期显示为逐渐上升，孕前对照组比Ying chunmei等人[12]（1.9，3.9）mmol/L的参考上限低，在孕晚期会升高1倍左右，结果比Klajnbard等人[11]的孕21-28W（1.3-4.7）mmol/L、孕29-34W（1.4，4.8）mmol/L、孕35-42W（1.6，5.6）mmol/L的参考下限高，比Ying chunmei等人[12]的孕14-20W（2.1，4.5）mmol/L、孕24-28W（2.7，5.1）mmol/L、孕37-40W（2.6，5.2）mmol/L结果的参考下限低。Apo-B结果与LDL-C相似，早期变化不大，在孕中晚期逐渐升高且明显。此外，本研究结果显示LDL-C在17W＜孕周≤20W时与对照组无显著性差异，并在孕早期可能低于对照组，这与Yi Jin等人的结果[17]相似，这可能由于孕妇怀孕初期正常生理状态下脂类消耗加快，体内不能及时供应，这一状态直到孕17-20W出现转折点。Petersen，Jesper Friis等人[13]的结果也证实了这一点，其对照组为（1.4，4.7）mmol/L，在孕周<6W（1.1，4.9）mmol/L、孕6-8W（1.0，3.9）mmol/L、孕8-10W（1.1，4.2）mmol/L、孕10-12W（1.5，4.3）mmol/L，均低于对照组结果。
正常妊娠时，孕妇的肾脏功能也会发生较大的生理变化，一般由于体内孕酮的作用，使得孕妇的肾盏和输尿管扩张，从而多储存了约40～100mL尿液。同时由于孕妇和胎儿体内新陈代谢的物质增加，造成肾血浆流量（Renal plasma flow，RPF）和肾小球滤过率（Glomerular filtration rate，GFR）增加，Urea、Crea的排泄也将增加，血清中Urea、Crea含量下降。RPF和GFR一般在孕早期即升高，在孕4W-12W增加50%[18]，至孕16W~24W可达最高，妊娠晚期时，孕妇体内可增加6-8升水分。孕妇体内水分的增加导致血清Urea、Crea和UA下降约25%[19]，另外，肾小球对尿盐的重吸收减少，血清中Urea、Crea水平进一步不同程度的下降。而肾小管对UA的重吸收增加，致使血清中UA含量增高。有研究表明，Cys-C作为妊娠期反映肾小球滤过功能指标，在妊娠晚期可能由于孕妇基础代谢率较高，会出现升高[7-9]。
5. Urea、Crea：Urea、Crea在整个孕期均与孕前存在显著性差异。总体上妊娠期Urea、Crea在妊娠初期即开始快速下降，Urea在16W＜孕周≤20W、Crea在20W＜孕周≤24W降到最低，到孕前的1/2-3/4水平。这与以上文献报道的生理变化相符合。本研究中Urea、Crea孕前对照组比Klajnbard等人[11]对照组的结果（3.2，8.1）mmol/L、（50，90）μmol/L低，与Yanpeng Dai等人[20]对照组的结果（2.5，6.2）mmol/L、（37.3，67.7）μmol/L较符合。本研究结果中Urea低于Petersen, Jesper Friis等人[13]的6-8W（2.2，5.7）mmol/L、Crea结果也低于Petersen, Jesper Friis等人[13]的6-8W（43，67）μmol/L；8-10W（39，66）μmol/L；10-12W（40，64）μmol/L。在孕周分组上，Klajnbard等人[11]将Crea的孕13-34周分一组；孕35周之后一组；Urea则孕13周之后为一组，分组及参考区间结果与本研究结果较为一致。但本研究中将Urea孕晚期单独分组，由于通过对整个孕期详细的动态监测，结果还显示出Urea和Crea在产前4周（36W＜孕周≤40W）有小幅上升，这与Larsson等人[21]以及Yanpeng Dai等人[20]做的结果相似，这可能是由于在妊娠晚期GFR出现了下降[18]，Davison 的实验也证实了在孕晚期孕妇的24小时肌酐清除率下降了16%[22]。同时有文献报道，在妊娠晚期，肾血浆流量下降可以至孕前水平，且Crea可升高至孕前水平[19]。
6. Cys-C：本研究结果显示Cys-C在整个孕期内逐渐上升，尤其是在孕晚期上升明显，这符合孕妇生理变化。本文孕前对照组与Yanpeng Dai等人[20]的结果（0.4，1.0）mg/L以及Li Jia等人[23]的结果（0.53，0.99）mg/L相符合。本研究结果与Yanpeng Dai等人[20]在孕早、中期较一致，较其在孕晚期28-35W（0.5-1.2）mg/L、36-42W（0.6-1.3）mg/L偏高。Li Jia等人[23]的结果，孕早期（0.42，0.97）mg/L、孕中期（0.52，1.25）mg/L、孕晚期（0.74，1.64）mg/L与本实验结果较一致，但本实验通过对同一批正常健康状态孕妇从孕前一直观察到产后一年监测指标的动态变化，验证各孕周间差异性，得到各组8W<孕周≤12W、12W＜孕周≤16W、20W＜孕周≤24W、24W＜孕周≤28W、28W＜孕周≤32W、32W＜孕周≤36W、36W＜孕周≤40W均存在显著性差异（P＜0.05），因此本文建立了更加详细的不同孕周Cys-C的参考区间。
7. UA：本次研究结果显示UA在孕早期表现为下降，这可能是由于GFR的升高，而在孕中、晚期表现为升高，由于肾脏对尿酸盐的处理，肾小管重吸收增加。可以使得产前（36W＜孕周≤40W）尿酸水平与正常孕龄期女性指标偏高或一致。这与本研究结果孕中、期结果相符合。本文中UA孕前对照组结果比Yanpeng Dai等人[20]（125.2，351.1）μmol/L高，比Klajnbard等人[11]的结果（155，350）μmol/L高，与Li Jia等人[23]（156.67，406.03）μmol/L较相符。本文中孕晚期与Yanpeng Dai等人[20]在孕36-42W的结果（133.9,370.9）μmol/L较符合。比Li Jia等人[23]在孕晚期的结果（161.53，544.98）μmol/L低。本文通过对同一组健康孕妇连续不同的孕期的UA检测，与Klajnbard等人[11]相比，划分了不同孕周进行建立参考区间，将8W＜孕周≤24W建立了统一的参考区间。
孕妇脂代谢、肾功能相关指标对妊娠期高血压疾病的监测和诊断具有十分重要的意义。妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化是动脉张力增加，全身小血管痉挛[24]，内皮损伤和局部缺血。对肾脏常造成肾脏血管阻力增加，肾小球扩张，肾功能下降[18]，出现较低的GFR，内皮细胞肿胀以及蛋白尿等；而孕妇内皮出现损伤的主要是脂质过氧化物以及炎性细胞因子所导致的[25]。
妊娠期高血压在临床上通常表现为以血压升高为主、可出现蛋白尿以及浮肿，当病情严重时，可导致抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，是孕产妇以及新生儿死亡的重要原因，发病率约为2%-4%[26]。妊娠期高血压时，常发生肾小动脉痉挛，肾脏供血不足，RPF及GFR下降，这会导致血清Urea、Crea、UA浓度升高，与孕妇正常妊娠期生理变化的Urea、Crea降低相反，并且在妊娠期高血压血清Urea、Crea、UA浓度升高程度与妊娠高血压患者的病情严重程度具有相关关系。如果患者病情严重时，肾脏功能会严重受损，可致少尿及肾衰竭，血清Crea可能比正常妊娠高出几倍。同时，有研究表明，血脂也可以用于评估妊娠期高血压疾病的严重程度[27]，当发生妊娠期高血压疾病时妊娠晚期血清TC，TG，LDL-C和Apo-B浓度水平明显高于正常孕妇，而HDL-C和Apo-A水平则低于正常孕妇水平[3]。同时，有文章指出，妊娠中期到妊娠晚期的高TG水平与妊娠期高血压疾病风险增加相关，可作为妊娠期间评估高血压疾病风险的随访参数[4]。因此，孕期定期检测肾功能指标和血脂水平对于预测妊娠期高血压的发生和严重程度具有重要的临床意义。
子痫前期-子痫（Preeclampsia-Eclampsia）主要以高血压和蛋白尿为特征，通常伴有全身性水肿以及凝血功能异常或肝功能异常。常发生在初产妇，发生率约为3%-5%[28]。子痫是先兆子痫的主要神经系统并发症。子痫前期常引起的肾脏形态变化，即内皮病，可导致GFR降低，使得Urea、Crea出现升高。同时，最近的一些研究表明，尿酸在预测子痫前期方面具有重要的临床意义[6, 29, 30]，妊娠高血压初期表现出的平均血清UA水平明显更高（5.06 vs. 4.59mg/dl，P＜0.01）。此时UA水平的升高可能表明疾病发展为先兆子痫和出现不良母婴状况的风险增加[31]。在重度子痫前期患者中，血清UA水平显著增高，一般≥6mg/dL，并且升高的程度与孕妇、胎儿症状的严重程度相关[32]。此外，有大量研究表明，Cys-C是一种比血清Crea更好的先兆子痫标志物，在妊娠早期可通过测量Cys-C及其衍生物预测子痫前期以及严重子痫前期造成的早产[33-35]，同时Cys-C也可作为妊娠高血压向子痫前期-子痫进行转变的标志物。在血脂指标方面，子痫前期的孕妇血清中TC、TG和HDL-C水平明显升高，且高于正常孕妇水平[30, 36-38]，TC、TG和HDL-C的升高是该病的早期特征，这可能由于子痫前期中的疾病过程的特殊性导致的，原因还需要进一步的研究。
同时，有研究显示在患有妊娠高血压疾病的女性中未观察到肾脏功能的生理变化[18]，而从本文的结果可以看出妊娠期女性的尿素、肌酐均显著低于正常育龄期女性，这表明妊娠期生理变化可能掩盖了疾病的病理状态。因此，在参考区间的建立上应该充分考虑特殊群体生理性变化导致的差异[39]。但在我国临床中，乃至全球范围内的实验室忽略了这一差异，在孕妇中仍使用育龄期女性的参考区间[40]，这对一些妊娠期常见并发症的诊断存在着巨大的挑战。如妊娠期高血压、先兆子痫等，可能会出现漏诊、误诊等错误治疗。因此有必要建立起以孕妇群体为样本的参考区间。在本研究中，由于研究人群在地理位置上的限制，本文样本主要分布在中国东北地区，地区间的差异可能会导致实验室指标出现不同程度的改变，希望在后续研究中可以进一步扩大样本在地理位置上的分布，得到可以适用于更多人群，更加准确的参考区间。
四、结论
正常孕妇不同孕期血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、Urea、Crea、Cys-C、UA水平，与孕前相比及不同孕期间相比均存在显著差异，因此，建立正常孕妇不同孕期上述指标的参考区间具有十分重要的现实意义。
参考文献
UMESAWA M, KOBASHI G. Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy: prevalence, risk factors, predictors and prognosis[J]. Hypertension research: official journal of the Japanese Society of Hypertension, 2017, 40(3): 213-20.
KINTIRAKI E, PAPAKATSIKA S, KOTRONIS G, et al. Pregnancy-Induced hypertension[J]. Hormones, 211-23.
JIANG H Q, CHEN H, YANG J. [Characteristics of blood lipids levels and relevant factor analysis during pregnancy[J]. Zhonghua yi xue za zhi, 2016, 96(9): 724-6.
SHEN H, LIU X, CHEN Y, et al. Associations of lipid levels during gestation with hypertensive disorders of pregnancy and gestational diabetes mellitus: a prospective longitudinal cohort study[J]. BMJ open, 2016, 6(12): e013509.
李顺英, 何智坚, 陈素柔, et al. 妊高征患者血钙尿素氮肌酐水平及尿素氮/肌酐比值的变化[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(1): 39-40.
TEASDALE S, MORTON A. Changes in biochemical tests in pregnancy and their clinical significance[J]. Obstetric Medicine, 2018, 11(1753495X876617.
OBRENOVIC R, PETROVIC D, MAJKIC-SINGH N, et al. Serum cystatin C levels in normal pregnancy[J]. Clin Nephrol, 2011, 76(3): 174-9.
LARSSON A, FLODIN M, HANSSON L-O, et al. Patient selection has a strong impact on cystatin C and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) estimated glomerular filtration rate[J]. Clinical Biochemistry, 41(16-17): 1355-61.
STREVENS H, WIDE-SWENSSON D, TORFFVIT O, et al. Serum cystatin C for assessment of glomerular filtration rate in pregnant and non-pregnant women. Indications of altered filtration process in pregnancy[J]. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 2002, 62(2): 141-7.
ABBASSI-GHANAVATI M, GREER L G, CUNNINGHAM F G. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians[J]. Obstetrics and gynecology, 2009, 114(6): 1326-31.
KLAJNBARD A, SZECSI P B, COLOV N P, et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the early postpartum period[J]. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine Cclm, 48(2): 237---48.
YING C, YUE C, ZHANG C, et al. Analysis of serum lipids levels and the establishment of reference intervals for serum lipids in middle and late pregnancy[J]. Zhonghua fu chan ke za zhi, 2015, 50(12): 926-30.
PETERSEN J F, FRIIS-HANSEN L J, JENSEN A K, et al. Early pregnancy reference intervals; 29 serum analytes from 4 to 12 weeks' gestation in naturally conceived and uncomplicated pregnancies resulting in live births[J]. Clinical chemistry and laboratory medicine, 2019, 57(12): 1956-67.
CLSI. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Third Edition. CLSI document C28-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
CLSI. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Third Edition. CLSI document C28-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
SOMA-PILLAY P, NELSON-PIERCY C, TOLPPANEN H, et al. Physiological changes in pregnancy[J]. Cardiovascular journal of Africa, 2016, 27(2): 89-94.
JIN Y, LU J, JIN H, et al. Reference intervals for biochemical, haemostatic and haematological parameters in healthy Chinese women during early and late pregnancy[J]. Clinical chemistry and laboratory medicine, 2018, 56(6): 973-9.
VAN BALEN V A L, VAN GANSEWINKEL T A G, DE HAAS S, et al. Maternal kidney function during pregnancy: systematic review and meta-analysis[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2019, 54(3): 297-307.
TEASDALE S, MORTON A. Changes in biochemical tests in pregnancy and their clinical significance[J]. Obstetric medicine, 2018, 11(4): 160-70.
DAI Y, LIU J, YUAN E, et al. ANNALS EXPRESS: Gestational age-specific reference intervals for 15 biochemical measurands during normal pregnancy in China[J]. Annals of Clinical Biochemistry, 2017, 4563217738801.
LARSSON A, PALM M, HANSSON L O, et al. Reference values for clinical chemistry tests during normal pregnancy[J]. BJOG, 2008, 115(7): 874-81.
DAVISON J M, DUNLOP W, EZIMOKHAI M. 24-HOUR CREATININE CLEARANCE DURING THE THIRD TRIMESTER OF NORMAL PREGNANCY[J]. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 1980, 87(2): 106-9.
JIA L, JIANG Y, PENG L, et al. The reference intervals for renal function indexes in chinese pregnant women[J]. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences, 2017, 30(3(Special)): 1133-8.
THADHANI M, RAVI I, MAYNARD S E. Renal and Urinary Tract Physiology in Normal Pregnancy[J]. Uptodate, 2011,
DEKKER G A, ROBILLARD P Y. Preeclampsia: a couple's disease with maternal and fetal manifestations[J]. Current pharmaceutical design, 2005, 11(6): 699-710.
SIBAI B M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia[J]. Obstetrics and gynecology, 2003, 102(1): 181-92.
WANG Y, SHI D, CHEN L. Lipid profile and cytokines in hypertension of pregnancy: A comparison of preeclampsia therapies[J]. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn), 2018, 20(2): 394-9.
WILKERSON R G, OGUNBODEDE A C. Hypertensive Disorders of Pregnancy[J]. Emerg Med Clin North Am, 2019, 37(2): 301-16.
MARIE A, LINE T S, RAGNHILD S S, et al. First Trimester Urine and Serum Metabolomics for Prediction of Preeclampsia and Gestational Hypertension: A Prospective Screening Study[J]. International Journal of Molecular Sciences, 16(9): 21520-38.
ENARUNA N O, IDEMUDIA J O, AIKORIOGIE P I. Serum lipid profile and uric acid levels in preeclampsia in University of Benin Teaching Hospital[J]. Niger Med J, 2014, 55(5): 423-7.
WU Y, XU X, D. F W, et al. Association of uric acid with progression to preeclampsia and development of adverse conditions in gestational hypertensive pregnancies[J]. American Journal of Hypertension, 2012, 6): 6.
SANTILLAN A A M, GARDUÑO J C B, PONCE M A D D L. Uric Acid in Pregnancy: New Concepts[M]. 2018.
H S, D W-S, A G. Serum cystatin C is a better marker for preeclampsia than serum creatinine or serum urate[J]. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, 2002, 61(7):
WATTANAVAEKIN K, KITPORNTHERANUNT M, KREEPALA C. Cystatin C as a novel predictor of preterm labor in severe preeclampsia[J]. Kidney Res Clin Pract, 2018, 37(4): 338-46.
MARTIN R, METTE-TRIIN P, MARC B, et al. High first-trimester maternal blood cystatin C levels despite normal serum creatinine predict pre-eclampsia in singleton pregnancies[J]. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 2017, 77(8):
PARDIS K, FATEMEH N M G B, REZA M S, et al. Alterations in Lipid Profile, Zinc and Copper Levels and Superoxide Dismutase Activities in Normal Pregnancy and Preeclampsia[J]. The American journal of the medical sciences, 2017, 353(6):
EL KHOULY N I, SANAD Z F, SALEH S A, et al. Value of first-trimester serum lipid profile in early prediction of preeclampsia and its severity: A prospective cohort study[J]. Hypertension in pregnancy, 2016, 35(1): 73-81.
GOHIL J T, PATEL P K, GUPTA P. Estimation of Lipid Profile in Subjects of Preeclampsia[J]. J Obstet Gynaecol India, 2011, 61(4): 399-403.
SIKARIS K A. Physiology and its importance for reference intervals[J]. The Clinical biochemist Reviews, 2014, 35(1): 3-14.
PAWER S, JUNG B P, BARAKAUSKAS V E. Current status of laboratory reference intervals during pregnancy[J]. Clinical Biochemistry, 2019, 74(86-.
