非洲淋巴细胞瘤病毒特异性抗体血清学检测结果判读与临床价值
【摘要】EB病毒（epstein barr virus，EBV），属疱疹病毒科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，多数人都会感染EBV并活得免疫力。EB病毒还是一种致肿瘤病毒，它与许多肿瘤的发生相关。根据EBV感染过程中产生不同抗体的特点，适时检测患者血清中几种EBV抗体，可以提高诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性，帮助临床来判断是原发性EBV感染还是既往EBV感染或既往EBV感染再激活等病症。
【关键词】EB病毒抗体检测；结果判读
非洲淋巴细胞瘤病毒，简称EB病毒（epstein barr virus，EBV），属疱疹病毒科，又称人类疱疹病毒4型（HHV-4），是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。1964年Epstein和Barr最先从非洲儿童的Burkitt淋巴瘤（恶性）细胞培养中发现，其结构与疱疹病毒相似，具有双链DNA（图1、2）。EBV感染主要途径是口腔接触，它先在咽的上皮细胞中增殖（人上皮细胞含EBV受体），再感染B淋巴细胞后从中释放流入唾液，进入潜伏状态并持续终生。生殖道分泌物也传播，输血亦偶可感染。迄今为止人工分离培养尚未成功，还没有疫苗可以预防其感染。
图1. EB病毒结构
图2. EBV复制周期
大多数人都会感染EBV并活得免疫力[1]。除原发性EBV感染可致传染性单核细胞增多症外，还会引起慢性活动性EBV感染和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症等与EBV感染相关的非肿瘤性重症疾病。EB病毒还是一种致肿瘤病毒，与许多肿瘤的发生相关，如：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌以及移植后淋巴细胞增殖症等。
EBV编码多种结构抗原，包括病毒衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）、早期抗原（early antigen，EA）、膜抗原（membrane antigen，MA）、核抗原（nuclear antigen，NA）等，机体感染EBV后针对不同的抗原会产生相应的抗体。原发性EBV感染过程中，首先产生针对VCA的IgM和IgG（抗VCA-IgM/IgG）；在急性感染的后期，抗EA-IgG出现；在恢复期、晚期，抗EBV核抗原（EBNA）IgG产生[2]（见图3）。
图3. EBV原发感染和既往感染后抗体水平变化[3]
如图3显示，人体感染EB病毒后，最早产生的抗体是VCA IgM，几乎同时逐渐产生VCA IgG，在出现临床症状3~5周后VCA IgG达到高峰，之后浓度稍稍下降并维持在较高水平直至终身，而后VCA IgM将会消失。EB病毒EBNA IgG抗体则最晚出现，滴度慢慢升高直至终身维持。在成人和青少年中，85%~90%原发性EBV感染者还会出现嗜异凝集抗体，嗜异凝集抗体为IgM，在病程第1~2周出现，第5周内达到高峰，随后迅速下降（表1）。
表1. 免疫功能正常EBV感染患者血清特异性抗体特点
根据EBV感染过程中产生不同抗体的特点，适时检测患者血清中几种EBV抗体（抗VCA-IgM/IgG、抗EA-IgG及抗EBNA-IgG）就可以提高诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性[4]，帮助临床来判断是原发性EBV感染还是既往EBV感染或既往EBV感染再激活（表2）。
表2. 临床上使用最普遍的六种EBV抗体检查
用于实验室检测的EBV特异性抗体包括：抗VCA-IgG、抗VCA-IgM、抗EA-IgG和抗EBNA-IgG。另外由于抗VCA-IgA和EA-IgA是上皮细胞分泌，可作为鼻咽癌的标志物。阳性则提示持续性EBV抗原刺激，对诊断慢性活动性EBV感染（CAEBV）或EBV相关肿瘤有帮助。EBV相关临床疾病主要有：
一、EBV感染引起传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）
这是一种由EB病毒、腺病毒和巨细胞病毒所引起的病毒性疾病，其中EBV是主要的致病病毒。临床症状：不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、外周血单核细胞显著增多并出现异常淋巴细胞。嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EBV抗体等（图4）。
图4. IM患者外周血涂片特点
对于免疫功能正常的患者，IM的EBV特异性抗体检测指标抗VCA-IgM和抗VCA-IgG阳性，且抗EBNA-IgG阴性或抗VCA-IgM阴性，但抗VCA-IgG阳性，且为低亲和力抗体。在恢复期，95%的患者将呈EBNA IgG阳性（表3），但他们中也会有一部分人无法形成抗EBNA的抗体。对于免疫缺陷患者（如移植患者接受免疫抑制剂治疗），体液免疫反应不足，并且由于接受输血或者输注免疫球蛋白的治疗也会干扰血清抗体的检测结果，因此，免疫缺陷患者发生原发EBV感染时，血清特异性抗体检测的价值有限（嗜异性抗体的测定和非典型淋巴细胞的检测可能支持实验室诊断）。
表3. EBV特异性血清学诊断谱的判定
二、持续性或再激活EBV感染相关疾病
1. 慢性活动性EBV感染（CAEBV）：是一种严重的EBV感染疾病，其临床表现是IM样症状的持续或反复发作，并逐渐出现多种器官的慢性损害，如：持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾大、噬血细胞综合征、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱病及蚊虫叮咬过敏等。异常的EBV抗体水平是CAEBV的诊断标准之一。2005年OKano等人[5]提出的CAEBV诊断指南：EBV特异性抗体指标需要满足抗VCA-IgG≥1:640和抗EA-IgG≥1:160，VCA-IgA和（或）EA-IgA也常阳性。
2. 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）：是淋巴细胞、巨噬细胞异常增生和活化，以发热、肝脾肿大、血细胞减少、高甘油三脂血症和（或）低纤维蛋白原血症为特点的临床综合征，是一种严重威胁患者生命的过度炎症反应综合征。EBV原发感染和再激活均可引起EBV-HLH，此时EBV-HLH患者血清标本中特异性EBV抗体反应呈多种反应类型，可以呈EBV原发感染或EBV既往感染及再激活样。
三、肿瘤相关性疾病
1. 鼻咽癌（NPC）：是目前最为明确的与EBV感染相关的人类上皮性肿瘤，位列中国肿瘤发病率前10位，尤其在“两广”等南方地区发病率最高，故又被称为“广东癌”。部分早期病人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降和面麻或咽喉不适。NPC患者EBV相关抗体检测结果为EBV既往感染或再激活。抗VCA-IgA已经被证实是有助于NPC筛查诊断的一个重要生物标志物。CHen等[6]最近的一项荟萃分析结果表明，血清抗VCA-IgA用于NPC诊断的敏感性和特异性可达到83%和88%。
2. 淋巴瘤：EBV相关淋巴瘤主要包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中经典HL中的混合细胞型，NHL中的Burkitt淋巴瘤（非洲）等与EBV密切相关。淋巴瘤患者EBV相关抗体检测结果为EBV既往感染或再激活样。
四、移植后淋巴细胞增殖症（PTLD）
PTLD是实体器官移植或骨髓移植、造血干细胞移植后发生的一种严重并发症，是移植后持续免疫缺陷下发生的一种由增生性到肿瘤性的淋巴系统增殖。大约80~90%的PTLD与EBV感染有关，因此，移植患者监测EBV感染相关抗体检测很重要。移植患者由于接受免疫抑制治疗，体液免疫反应不足，并且由于接受输血或者输注免疫球蛋白的治疗也会干扰血清抗体的检测结果，因此血清特异性抗体检测的价值有限。
总而言之，我们可以通过检测IgM和IgG来鉴别EBV感染的临床状态；通过检测IgA筛查与EBV感染相关的鼻咽癌及其他肿瘤。
另外，随着对EB病毒研究的不断深入，发现EB病毒感染与类风湿关节炎（RA）密切相关，多数RA患者体内存在EB病毒[7]。可能的机理为[8]：EB病毒感染人体，进入血液循环，EB病毒具有嗜人类B淋巴细胞的特性，感染人体后定居在人的B淋巴细胞内，刺激人的免疫系统产生抗体IgG/VCA，IgG/VCA可长期在血液中存在；这时几乎不产生IgA/VCA和IgM/VCA，血液中IgA/VCA和IgM/VCA浓度也很低。当受到特定刺激后EB病毒可能活化增殖，引起二次感染，刺激外周血单个核细胞产生抗体，起初主要为IgG，当抗原与抗体结合形成免疫复合物后IgG变性，变性的IgG成为新抗原，刺激机体产生IgM抗体（即类风湿因子）、IgA/VCA和IgM/VCA等一系列抗体谱。IgG/VCA产生EB病毒感染早期，与RA无关，IgA/VCA和IgM/VCA产生于RA发病潜伏期或发病过程中，与类风湿因子（RF）时产生，与RA具有相关性。
尽管EB病毒诱发RA的机理尚不十分清楚，但是对于疑似感染导致的RA，或者EB病毒感染高发区的RA患者，会因类风湿关节炎患者血清中RF因子干扰IgA/VCA和IgM/VCA的测定，所以血清中IgA/VCA和IgM/VCA的测定结果一定要结合临床才有意义，这也可以作为RA辅助诊断的指标之一。
参考文献
[1] 汪洋,许红梅. EB病毒的流行病学研究进展[J]. 国际检验医学杂志, 2010, 31(12): 1405-1407.
[2][5][6] 谢正德, 申昆玲. EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J]. 中华实验和临床病毒学杂志, 2018, 32(1):1-8.
[3] Margaret L. Gulley, Weihua Tang. Laboratory Assays for Epstein-Barr Virus-Related Disease. Journal of Molecular Diagnostics, Vol. 10, No. 4, July 2008.
[4] 刘春艳, 闫静, 刘亚谊等. EB病毒相关性传染性单核细胞增多症的血清学诊断[J]. 中华流行病学杂志, 2007, 28(9):898-900.
[7][8] 孙安民, 王伟. 类风湿关节炎患EB病毒VCA抗体阳性率分析[J]. 中国卫生检验杂志, 2014, 24(8): 2207-2211.
