2020年版规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽现场快速检测专家共识解析
作者：叶绍东 蔺亚晖
现场快速检测（point-of-care testing, POCT）在历史上的身影可以追溯到公元前1500年的蚂蚁检测糖尿病。1959年开始以干化学试纸检测血糖及尿糖，至1995年对POCT概念正式界定。期间血液检测技术的革新和临床检验医学理念的推进使得POCT技术在疾病的预防和早期筛查，诊断和疗效评估，院前急救和突发公共卫生事件等领域得到广泛的应用。
POCT与传统中心实验室大型全自动检测技术相比较，POCT因其灵活、便携、即时性以及可检测全血等特点，可实现不同场景下实时提供检测分析，尤其是在处理一些危重症疾病和时间依赖性疾病场景下具很大优势。传统检验设备需要专业的实验室人员和具备检验资质的技师才可以操作，而POCT设备在经过培训、考核授权后由医生或者护理人员在诊疗现场进行检测，简化了检测流程，减少了人工干预，缩短了报告时间，从这方面的优势来讲非常适合在基层和一些需要立刻获得检测结果的应用场景，为长期在一线从事心脑血管救治工作的医护人员提供了又一个加速临床诊断的有力工具。
2019中国心血管健康与疾病报告指出：我国心血管疾病现状严峻，心血管病现患人数3.3亿，冠心病1100万，心力衰竭890万，2017年心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。同时我国民众对胸痛危害认识不足，患者延误及院前急救延误导致了救治存活率低的短板，快速获得心脏标志物的检测结果可帮助院前急救人员和院内诊治中心进行快速干预，打通生命绿道，获得宝贵的救治时间。
为进一步发挥心肌肌钙蛋白和利钠肽等重要心血管标志物的快速检测应用价值，北京精准医学学会和国家心血管病中心心血管代谢专病医联体共识编委会牵头撰写《规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽快速检测专家共识（2020年）》（以下简称“共识”），并于近期发表于《中国循环杂志》。《共识》就规范应用POCT技术检测肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）和B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）/N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic Peptide，NT-proBNP）提出7条临床应用推荐建议和POCT质量管理的8条建议。
一、关于POCT临床应用的7条建议主要阐述了下面四方面内容
1. 在临床应用的推荐意见中第一至三条提出了POCT可应用的不同临床场景包括传统急救（院外急救+院内分诊）、胸痛中心、重症监护病房（ICU）、冠心病监护病房等。在一些心血管疾病急症高发场所例如：内科、老年科、呼吸科也推荐配置POCT设备以方便心脏标记物检测。POCT设备的配置也可拓展到一些资源配置有限的基层单位或社区医院以方便对于ACS或心力衰竭患者的快速诊断。
2. 在应用POCT心脏标记物检查诊断评估急性冠脉综合征（ACS）或急性心力衰竭（AHF）等疾病是需要结合具体的临床情况进行考虑。2018年第四版全球心肌梗死定义提出了关于“心梗1+1”诊断模式，即需要结血液肌钙蛋白水平和至少1项的临床标准：临床症状、心电图改变、影像学证据、心脏超声或发现冠脉栓塞的证据。对于急性心力衰竭诊断评估也同样需要综合评价病史、体格检查、实验室检查、和心脏影像学和功能检查结果。临床上引起心肌肌钙蛋白升高的原因复杂而多样，ACS以外的许多病症都可以导致心肌肌钙蛋白的升高（见表1），所以心肌肌钙蛋白是心肌损伤的标志物而不是心梗标志物，正确诊断ACS的基石依然是完整和详细的病史，需要一线临床工作者综合的判断。
3. 多数商用POCT设备所提供的现代肌钙蛋白及cTn，其灵敏度不如高敏肌钙蛋白（hsTn）依靠单次POCT cTn检测的阴性结果不足以排除ACS患者。因此可结合GRACE或HEART评分等临床评估工具辅助判断患者。相比于GRACE评分，HEART评分应用更加快捷简便。H-E-A-R-T分别代表：病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、风险因素（Risk）和肌钙蛋白（Troponin）。是一种在患者首次就诊时使用的方便简单的纸质评价工具。2008年荷兰开展的一项研究中引进了这种评分量表，该评分量表可辅助进行胸痛患者风险级别的快速分层（见表2）。
表2. HEART评分
大多数心脏标记物检测技术采用的是酶联免疫法。以肌钙蛋白为例，依靠捕获抗体“捕捉”血液中上升的肌钙蛋白，再有标记抗体识别。而每个肌钙蛋白供应商所使用的抗体是不同的，所以在肌钙蛋白分子表面的结合位点也有所不同。因此，不能将POCT单一的一个肌钙蛋白绝对数值和其他厂家的数据直接比较，也并不推荐跨检测平台进行两个以上数据趋势变化分析。如果需要进行连续性监测，必须始终在同一平台检测随访。同时由于标记物本身的生物和代谢特性，建议指出要考虑cTn的检测种类，要熟悉和区分B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的临床参考界值及影响因素。
4. 新冠肺炎相关心肌损伤是指新型肺炎确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标记物肌钙蛋白升高和/或降低超过第99百分位上限（URL），且无心肌缺血的临床证据以及可伴有BNP/NT-proBNP水平升高 。POCT的心脏标记物可在隔离病房的患者床旁即刻实现肌钙蛋白和BNP快速检测，可缩短为等待报告而产生不必要的时间浪费。且具有微流控技术的POCT设备可实现单人份测试卡，尽可能避免院内交叉感染和人传人的风险。
二、关于POCT质量管理的8条建议主要阐述了下面三方面内容
1. cTn和BNP/NT-proBNP是心血管急重症检测的首要标志物，并可作为诊断依据，临床意义重大，但是由于受到的影响因素较多，不同技术平台和厂家间实现标准化尚需时日。《共识》建议POCT质量管理应在实验室专业人员技术支持下，纳入院内整体POCT质量管理体系，建立院级指导性文件和心血管疾病标志物POCT专属的人、机、物、法、环管理实施细则文件。进一步强调对于一个设备点，最好设置POCT设备专员进行重点、深入培训，负责协调POCT质量相关事宜。
2. POCT技术方法学的选择和准入是院内质量管理的起点，因此在准入时应将免疫荧光、化学发光技术的定量方法作为基本准入门槛，同时为方便后续管理和结果报告，建议选择电子数据传输功能的设备。这将是POCT设备未来发展的基本需求趋势。
3. POCT质量保证与中心实验室检测设备同样应包括内部和外部质量控制计划。在内部质量控制计划中尤其需关注诊断界值浓度下精密度和偏倚。cTn的第99百分位参考上限（99th URL）是诊断急性心肌梗死的必要条件，多个国内外指南指出99th URL浓度下的变异系数小于20%为临床可接受，小于10%为指南可接受。另一方面，持续极低水平的cTn浓度对急性胸痛患者有重要排除价值，因此使用者应定期评估cTn最低检测限和10%和20%变异系数下的最低功能检测限。同样在POCT BNP/NT-proBNP检测中也需关注与急、慢性心衰界值附近浓度下的精密度。另一方面，由于心衰临床诊疗指南以30%变化作为治疗有效的判断，因此对于异常值浓度水平下，BNP/NT-proBNP检测变异系数应控制在15%以下。
POCT结果与中心实验室结果对比问题常被广泛关注，虽然从理论上讲不同免疫学方法检测结果无法进行直接量化比较，但是考虑到在同一家医院内常常出现同一患者同时采用POCT与中心实验室检测的情况出现，《共识》中推荐POCT方法与中心实验室检测结果间偏倚应≤20%。这与WS/T462-2015国标《冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用》中规定的标准是一致的。但笔者认为，这一条更适用于BNP/NT-proBNP检测，而cTn在急性胸痛患者中单位时间内（如3小时）浓度变化对于鉴别诊断是否发生急性心肌损伤极为重要，浓度水平也相对较低，不建议两种方法混用。
同时笔者认为，在国家大力完善院前医疗急救服务和分级诊疗制度不断推进的大背景下，我们需要面对和不断克服POCT技术应用和普及存在的诸多问题，如没有完善的质量控制体系，临床和检验科之间的有效沟通和协作有待加强，院前急救和院内诊治的数据互相独立，POCT医保支付价格没有区分方法学导致技术先进的检测由于成本高而得不到推广应用，法律法规对于POCT人员资质和报告权威性的认可度欠缺等问题。当然我们对于POCT的应用前景是乐观的，心易之道与时俱进，相信在多方的努力下，围绕两个心脏标志物的POCT现场快速检测随着共识的发布和推广将使更多的患者获益。
参考文献
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Cameron Martin-Pathology Queensland-Statewide Point of Care 07 36468426.
Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008; 16(6): 191-6.
